Arrêt réussi du fluconazole à haute dose pour la méningite à Histoplasma capsulatum chez un patient atteint du sida après une reconstitution immunitaire prolongée

Sir – Les observations faites par Goldman et al démontrent l’innocuité du retrait de la thérapie antifongique, c’est-à-dire celle utilisée comme prophylaxie secondaire chez les patients atteints du SIDA qui connaissent une reconstitution immunitaire réussie après une histoplasmose disséminée. Cependant, les investigateurs ont délibérément exclu de leur étude les cas de les lésions ou méningites attribuables à l’histoplasmose, vraisemblablement parce que ces cas étaient rares, car l’utilisation d’une prophylaxie secondaire appropriée n’était pas définitivement établie et parce que le SNC pouvait être un site privilégié pour la persistance et la rechute de l’infection , nous avons pris soin d’un seul patient atteint de SIDA avec une méningite due à Histoplasma capsulatum Ultimement, le traitement par fluconazole par voie orale à haute dose a été arrêté avec succès après reconstitution immunitaire sans rechute de méningite au cours des mois suivants. la progression de la maladie à VIH, elle avait une diarrhée chronique et une intolérance gastro-intestinale suffisante à de multiples antirétroviraux pour prévenir l’atrophie multithérapique, la pneumonie et la rétinite bilatérale à cytomégalovirus. En octobre, peu après un voyage dans son Guatemala natal, en même temps qu’un nombre de cellules CD / mm, elle développait une Maladie fébrile caractérisée par une anémie, une leucopénie et une élévation progressive du taux de lactate déshydrogénase U / L En décembre, l’histoplasmose disséminée a été diagnostiquée sur la base d’hémocultures de H capsulatum, un échantillon de moelle osseuse révélant des organismes morphologiquement compatibles avec H capsulatum. une élévation des unités de niveau d’antigène de l’histoplama urinaire; Les symptômes du patient et le taux élevé de lactate déshydrogénase se sont améliorés rapidement avec l’amphotéricine B, de sorte que le traitement a été remplacé par des capsules orales d’itraconazole mg deux fois par jour après des semaines de traitement avec des médicaments antirétroviraux pour lesquels elle n’avait pas démontré de troubles gastro-intestinaux. l’intolérance, l’abacavir et l’éfavirenz, a été commencée Sa charge de VIH a immédiatement chuté de, à des copies / ml au cours des mois et est resté constamment indétectable & lt; copies / mL par la suite Suite à une interruption par inadvertance du traitement par l’itraconazole, le patient a développé de la fièvre et un infiltrat pulmonaire en mars. Une biopsie transbronchique a démontré un infiltrat lymphohistiocytaire avec de nombreux organismes morphologiquement compatible avec H capsulatum; H capsulatum Symptômes résolus par la réinstitution du traitement par l’itraconazole En raison de préoccupations au sujet de la malabsorption ou d’une interaction pharmacocinétique défavorable avec l’éfavirenz, le taux sanguin d’itraconazole a été mesuré et se situait dans la fourchette thérapeutique μg / mL; déterminé au laboratoire de référence pour l’histoplasmose Le patient est resté en bonne santé jusqu’en juin lorsque, en même temps que le nombre de cellules CD / mm et une charge de VIH & lt; copies / ml, elle a développé de la fièvre et des maux de tête Examen de CSF a révélé un nombre de cellules leucocytaires / mm, un niveau de glucose de mg / dL, et un niveau de protéine de mg / dL.L’antigène histoplasma dans le LCR était unités élevées par rapport au niveau de unités sanguines Bien que les résultats de la culture fongique du LCR et du sang soient négatifs, les symptômes et le profil du liquide céphalorachidien s’améliorent sans équivoque durant l’amphotéricine. Après un examen mensuel du LCR, le nombre de cellules leucocytaires / mm, le niveau de niveau de mg / dL Lamivudine a été ajouté à la thérapie antirétrovirale-médicament du patient Elle a été traitée avec un total de mg / kg d’amphotéricine mg / kg par jour L’examen de suivi du CSF Novembre a montré un nombre de cellules leucocytaires / mm, une protéine niveau de mg / dL, et un niveau de glucose de mg / dL, et les résultats d’un test d’antigène histoplasma CSF ont été observés niveau négatif, les unités traitement amphotéricine a ensuite été commuté à haute dose par voie orale fluconazole mg par jour compter Le traitement par Fluconazole a été interrompu. Les résultats de l’examen de CSF incident qui a été effectué en mai en raison d’une réaction d’hypersensibilité médicamenteuse fébrile étaient normaux. Elle reste en bonne santé à partir de juin. Son antifongique. la thérapie a été interrompue, elle est traitée avec le même régime antirétroviral, et elle a un niveau de cellules CD / mm et une charge de VIH & lt; copies / mlL’apparition d’une méningite histoplasmique apparemment isolée après histoplasmose disséminée, malgré un traitement oral par l’itraconazole, suggère que le SNC est un endroit privilégié dans lequel une rechute peut survenir. Un traitement prolongé par l’amphotéricine au début de la maladie aurait permis d’éviter la méningite. , pour ce patient, nous décrivons, reconstitution immunitaire soutenue et une longue durée de traitement antifongique semblent avoir abouti à un contrôle durable de la méningite à histoplasma

Reconnaissance

Conflit d’intérêts EJ-A: Pas de conflit