L’effet des ponctions lombaires thérapeutiques sur la mortalité aiguë par méningite cryptococcique

Introduction La méningite cryptococcique est la cause la plus fréquente de méningite chez l’adulte en Afrique subsaharienne La pression intracrânienne augmentée ICP est commun dans la cryptococcose Des études antérieures suggèrent que la PIC élevée est associée à la mortalité, et les lignes directrices recommandent de fréquentes ponctions lombaires pour contrôler le PIC. En résumé, des individus atteints de méningite cryptococcique associée au VIH et dépistés pour l’essai Cryptococcal Optimal ART Timing COAT en Ouganda et en Afrique du Sud ont été observés. Les individus ont reçu un LP pour diagnostiquer la méningite. les LP thérapeutiques subséquentes ont été recommandées pour une ICP élevée. mmHO ou de nouveaux symptômes Nous avons comparé la survie, au cours des jours, entre des individus recevant au moins une LP thérapeutique et des individus ne recevant pas de LPs thérapeutiques. L’essai COAT a randomisé des sujets à – jours; Soixante-quinze pour cent des individus avaient au moins un LP thérapeutique Les individus recevant des LP thérapeutiques présentaient des pressions d’ouverture du liquide céphalo-rachidien plus élevées, des charges fongiques plus élevées dans le LCR et étaient plus susceptibles d’avoir altéré leur capacité mentale. statut au départ par rapport à ceux sans LP thérapeutique Trente et un décès sont survenus chez les personnes sans LP thérapeutique et décès chez les patients avec au moins LP thérapeutique Le risque relatif ajusté de mortalité était% intervalle de confiance: – L’association a été observée indépendamment de la pression d’ouverture à la baseConclusions Les LP thérapeutiques étaient associées à une amélioration relative de la survie en%, quelle que soit la pression intracrânienne initiale. Le rôle des LP thérapeutiques devrait être réévalué

Le VIH, la méningite cryptococcique, l’épidémiologie, la mortalité, les piqûres lombaires thérapeutiques Voir le commentaire éditorial de Pappas sur les pages -Malgré la reconnaissance du fardeau et des progrès dans le traitement, la mortalité aiguë due au virus de l’immunodéficience humaine demeure élevée avec% -% de mortalité en quelques semaines de diagnostic chez les individus en Afrique subsaharienne Une complication de la méningite cryptococcale est une pression intracrânienne élevée ICP, définie comme une pression d’ouverture du liquide céphalo-rachidien CSF & gt; La hausse des ICP est fréquente au moment du diagnostic et entraîne fréquemment des changements dans l’état mental, des maux de tête, une perte de la vue et de l’ouïe, ou la mort. Gestion agressive des patients atteints de cryptococcie. ICP est donc suggéré dans les directives de traitement de la méningite cryptococcique, y compris les LPs de lombalgies thérapeutiques quotidiennes jusqu’à normalisation des pressions et des symptômes Avec ces recommandations, ICP élevé se résout typiquement au cours des premières semaines de traitement antifongique. la pression d’ouverture et la mortalité hebdomadaire attribuables, en partie, à un contrôle agressif des PIC avec des LPs thérapeutiques [,,] Une comparaison récente avec les données historiques suggérait aussi que suivre un calendrier strict de LPs thérapeutiques pourrait avoir entraîné une mortalité inférieure dans un hôpital. en Tanzanie Nous voulions ajouter à la littérature actuelle et estimer l’effet direct de la thérapie LPs euticiennes sur la mortalité aiguë dans une cohorte prospective d’individus infectés par le VIH et atteints de méningite cryptococcique en Ouganda et en Afrique du Sud

Méthodes

Population étudiée

Les données tirées de l’essai Cryptococcal Optimal ART Timing COAT, mené de novembre à avril, et d’une cohorte observationnelle de patients atteints de méningite cryptococcique, d’avril à décembre, ont été utilisées dans cette analyse. L’essai COAT était un essai de stratégie clinique randomisé sur la thérapie antirétrovirale précoce, une semaine après la méningite à Cryptococcus. diagnostic comparé aux semaines d’initiation différées du TAR après le diagnostic de méningite cryptococcique; wwwclinicaltrialsgov: NCT Les personnes suspectées de méningite ont été recrutées sur des sites: Hôpital national de référence Mulago à Kampala, Ouganda; Hôpital national de référence de Mbarara à Mbarara, Ouganda; Les patients participant à l’étude COAT ont été randomisés dans les jours suivant le début du traitement cryptococcique. Le recrutement des cohortes observationnelles a eu lieu à l’hôpital de Mulago après l’inscription à l’essai COAT. Les participants de la cohorte d’observation ont reçu les mêmes soins initiation différée au TARV Les sujets naïfs d’antirétroviraux et d’antirétroviraux étaient éligibles à l’essai ou à la cohorte s’ils étaient âgés d’au moins un an, avaient reçu un consentement éclairé écrit, avaient une méningite cryptococcique documentée par culture CSF ou un test d’antigène cryptococcique et recevaient de l’amphotéricine. Individus de traitement sur la thérapie antifongique pour & gt; traitement d’induction antifongique incluait des semaines d’amphotéricine B désoxycholate – mg / kg / jour plus fluconazole mg / jour Les caractéristiques cliniques et de laboratoire de base ont été recueillies au moment du diagnostic de la méningite cryptococcique. Le dépistage a débuté au lendemain du diagnostic de méningite cryptococcique afin de permettre aux individus de bénéficier d’un LP thérapeutique. Pour les personnes dépistées pour l’essai COAT, l’observation s’est terminée au moment du décès ou à la randomisation – jours après le début du traitement de la méningite cryptococcique. le protocole indiquait qu’un LP programmé devait être effectué lors de la randomisation et au jour Le temps médian de randomisation COAT était de jours depuis le début du traitement antifongique Pour les individus de la cohorte observationnelle, l’observation se terminait au moment du décès ou après des jours de suivi

Ponctions lombaires et paramètres CSF

LPs thérapeutiques après la LP de diagnostic ont été recommandés pour ceux avec la pression d’ouverture CSF de base & gt; mmHO ou symptômes de pression élevée Les participants pourraient recevoir plusieurs LP thérapeutiques à la discrétion du clinicien traitant; cependant, dans cette analyse, l’exposition était définie comme la réception au moins thérapeutique LP Le consentement éclairé écrit était fourni pour la LP initiale de diagnostic, et un consentement verbal était requis avant toutes les LPs thérapeutiques subséquentes Les participants ou leur substitut avaient le droit de refuser des LPs thérapeutiques. Le liquide céphalorachidien enlevé pendant un LP a été enregistré, et les pressions d’ouverture et de fermeture du LCR ont été mesurées chaque fois que l’équipe d’étude a effectué le LP

Analyses statistiques

Étant donné que le statut d’exposition n’était pas connu au début de l’observation, la réception des LPs thérapeutiques a été incluse dans l’analyse. Les personnes ont cotisé au groupe «aucune LP thérapeutique» après leur LP de diagnostic et jusqu’à ce qu’elles reçoivent un LP thérapeutique. , mort, ou ont été censurés à la randomisation de l’essai COAT ou un maximum de jours de suivi Une fois une LP thérapeutique a été réalisée, les individus ont contribué temps personnel au groupe « LP thérapeutique » Les taux de mortalité bruts ont été calculés LP, ainsi que pour le temps personnel après le premier LP thérapeutique Les différences dans les facteurs de base par statut LP et vital ont été comparées en utilisant les tests de la somme des rangs de Wilcoxon et de χ, le résultat d’intérêt étant la mortalité toutes causes confondues. la mort a été modélisée avec un modèle de régression de Poisson regroupé. Les poids de probabilité inverses ont été utilisés pour contrôler les facteurs de confusion. Voir Annexe supplémentaire Le risque relatif de mortalité a été estimé Les facteurs de confusion possibles ont été considérés parmi les caractéristiques de base associées à l’exposition, connues pour être liées à la mortalité aiguë, et qui ont changé le risque relatif estimé de & gt;% après ajustement Les formes linéaires, non linéaires et catégoriques des variables continues ont été considérées. Les termes linéaires ont été choisis pour toutes les variables, à l’exception des scores GCS de Glasgow, qui ont été dichotomisés comme & lt; indiquant un état mental altéré ou pour tous les modelsP values ​​& lt; ont été considérés statistiquement significatifs Toutes les analyses de données ont été effectuées en SAS SAS Institute, Cary, NC

Données manquantes

Voir annexe supplémentaire La caractéristique manquante la plus fréquente était le% en poids manquant, en raison de l’incapacité des individus gravement malades à se mesurer. Autres facteurs manquants communs: pression d’ouverture du LCR% manquante et potassium sérique% manquant Toutes les autres variables étaient manquantes dans moins de% des données. Les raisons de données manquantes provenaient d’approvisionnements insuffisants ou de volumes d’échantillons insuffisants et étaient donc présumées manquantes au hasard ; à l’exception du poids, qui pourrait être lié à la gravité de la maladie et à la mortalité à court terme. Les analyses de sensibilité ont pris en compte les modèles avec une variable indicatrice pour le poids manquant, mais n’ont pas modifié les conclusions générales.

RÉSULTATS

Population étudiée

Quatre cent soixante-quatorze individus ont été dépistés et ont été trouvés atteints d’une méningite cryptococcique et ont été inclus dans cette analyse. Neuf personnes sont décédées ou ont eu une LP thérapeutique le même jour que le diagnostic et ont été exclues de l’analyse. Toutes les personnes incluses étaient toutes infectées par le VIH et observées pour un total de jours-patients médians jours-patients [intervalle interquartile [IQR]: – jours] L’âge médian de la cohorte était des années, la durée médiane des maux de tête était des semaines avant le diagnostic,% étaient des hommes, et% avaient un état mental altéré GCS & lt;

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Sélection des participants de la cohorte parmi les personnes infectées par le VIH en Afrique du Sud et en Ouganda dépistées pour la méningite cryptococcique Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; COAT, Cryptococcal optimale ART Timing; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, ponction lombaireFigure View largeTélécharger la diapositive Sélection des participants de la cohorte parmi les personnes infectées par le VIH en Afrique du Sud et en Ouganda dépistées pour la méningite cryptococcique Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; COAT, Cryptococcal optimale ART Timing; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, ponction lombaire Soixante-quinze pour cent des sujets ont reçu au moins LP thérapeutique après le diagnostic La médiane de base ICP au diagnostic était mmHO IQR: – mmHO et était significativement plus élevée chez les personnes qui ont reçu plus tard un LP thérapeutique. Seule la LP pendant le suivi, bien que les individus aient ≥ LP, y compris les individus ayant reçu des LP et les individus ayant reçu des LP pendant la période d’observation. Le délai médian avant la première LP thérapeutique était de plusieurs jours après le diagnostic. Figure

Tableau Caractéristiques de base et mortalité par piqûre lombaire thérapeutique chez les personnes infectées par le VIH atteintes de méningite cryptococcique en Afrique du Sud et en Ouganda Au moins Thérapeutique LP Sans Thérapeutique LP N avec données médianes [IQR] ou N% a N avec données médianes [IQR] ou N% a P Valeurb N par groupe Temps de suivi jours Sitec Kampala Mbarara Cape Town Age Hommes Poids kg Poids manquant Durée de la migraine & lt; d – d – d ≥ d Papilledema score de Karnofsky Glasgow Coma Scale & lt; Fréquence cardiaque par minute Fréquence respiratoire par minute Température> ° C, axillaire Valeurs biologiques de laboratoire Hémoglobine g / dL Créatinine mg / dL Paramètres CSF Pression d’ouverture mmHO & lt; Pression d’ouverture & gt; mmHO Pression de fermeture mmHO Quantité de LCR supprimée mL & lt; Journal de culture CSF cryptococcique quantitatif CFU / mL Globules blancs / μL de CSFd Globules blancs & lt; cellules / μL Résultat Mortalité Taux de mortalité par personne-jour% IC, -% CI, – Au moins LP thérapeutique N LP thérapeutique N avec données médianes [IQR] ou N% a N avec données médianes [IQR] ou N% a P Valeurb N par groupe Jours de suivi Sitec Kampala Mbarara Cape Town Âge Hommes Poids kg Poids manquant Durée de la migraine & lt; d – d – d ≥ d Papilledema score de Karnofsky Glasgow Coma Scale & lt; Fréquence cardiaque par minute Fréquence respiratoire par minute Température> ° C, axillaire Valeurs biologiques de laboratoire Hémoglobine g / dL Créatinine mg / dL Paramètres CSF Pression d’ouverture mmHO & lt; Pression d’ouverture & gt; mmHO Pression de fermeture mmHO Quantité de LCR supprimée mL & lt; Journal de culture CSF cryptococcique quantitatif CFU / mL Globules blancs / μL de CSFd Globules blancs & lt; cellules / μL Résultat Mortalité Mortalité par personne-jour% IC, -% CI, – Abréviations: UFC, unité formant une colonie; CI, intervalle de confiance; LCR, liquide céphalo-rachidien; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; LP, puncturea lombaire Médiane et IQR Fréquences et pourcentages sont des pourcentages de colonneParties P du test for pour les fréquences et test de Wilcoxon de la somme des rangs pour mediansc Les pourcentages de ligne sont présentésd Parmi ceux avec le nombre de globules blancs détectables du LCR ≥ cellules / μLe au groupe LP non thérapeutique jusqu’à ce qu’il reçoive un LP thérapeutique, moment auquel le particulier a contribué au groupe LP thérapeutique. Le temps total de suivi était des jours-personnes après que les individus aient reçu leur première LP thérapeutique et jours-personnes avant au premier LP thérapeutique Les intervalles de confiance sont des valeurs exactes de CI et de P à partir d’un modèle brut de régression de Poisson non pondéré.

Figure View largeDownload slideTime du premier LP thérapeutique en quelques jours après le diagnostic de méningite cryptococcique, parmi les individus infectés par le VIH en Afrique du Sud et en Ouganda qui ont reçu au moins LP après un diagnostic initial LP Le temps médian après le diagnostic jusqu’à la première LP thérapeutique était de jours : VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, ponction lombaireFigure Voir en grandDownload slideTime du premier LP thérapeutique en quelques jours du diagnostic de méningite cryptococcique, chez des individus infectés par le VIH en Afrique du Sud et en Ouganda ayant reçu au moins LP après un diagnostic initial LP Le temps médian après diagnostic jusqu’au premier LP thérapeutique était jours Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, ponction lombaireAu premier LP thérapeutique, la pression d’ouverture médiane était mmHO IQR: – mmHO globalement, et supérieur à mmHO en% de personnes. Au premier LP thérapeutique, ICP était plus élevé chez ceux avec ICP initialement élevé au diagnostic; pression médiane d’ouverture était mmHO IQR: – mmHO parmi ceux avec la pression d’ouverture & gt; mmHO au diagnostic, et mmHO IQR: – mmHO parmi ceux avec une pression d’ouverture & lt; Le taux de LPs était légèrement différent selon le site d’étude, les LPs étant plus fréquents à Kampala et au Cap. Ceux qui recevaient des LP supplémentaires présentaient une charge fongique plus élevée, des pressions d’ouverture et de fermeture plus élevées et plus de volume de LCR était éliminé au cours de la première diagnostic LP D’autres caractéristiques cliniques et démographiques étaient généralement similaires entre les groupes

Mortalité aiguë

Trente-six décès sont survenus pendant l’observation pour un taux de mortalité global par personne-jour% intervalle de confiance [IC], – par personne-jour Le délai médian de mort était de jours IQR: – jours La mortalité aiguë était associée à un poids inférieur Tableau La pression d’ouverture du liquide céphalorachidien, la quantité de liquide céphalorachidien éliminé et le nombre de globules blancs du liquide céphalorachidien au diagnostic LP étaient similaires chez les patients décédés. et ceux qui survivent grâce à un suivi

Tableau Caractéristiques de base par statut vital des personnes infectées par le VIH avec méningite cryptococcique en Afrique du Sud et en Ouganda Décès survécu Observation N avec données médianes [IQR] ou N% a N avec données médianes [IQR] ou N% a P Valeurb N par groupe -up jours Sitec Kampala Mbarara Le Cap Âge Hommes, N% Poids kg Poids manquant score de Karnofsky Glasgow Coma Scale & lt; Fréquence cardiaque par minute Fréquence respiratoire par minute Paramètres CSF Pression d’ouverture mmHO Pression d’ouverture & gt; mmHO Pression de fermeture mmHO,, Quantité de LCR éliminée mL,, Journal de culture de CSF cryptococcique quantitatif UFC / mL Globules blancs / μL de CSFd Globules blancs & lt; cellules / μL Décès survécu Observation N avec données médianes [IQR] ou N% a N avec données médianes [IQR] ou N% a P Valeurb N par groupe Temps de suivi jours Sitec Kampala Mbarara Cape Town Âge années Hommes, N% Poids kg Poids manquant Karnofsky score Glasgow Coma Scale & lt; Fréquence cardiaque par minute Fréquence respiratoire par minute Paramètres CSF Pression d’ouverture mmHO Pression d’ouverture & gt; mmHO Pression de fermeture mmHO,, Quantité de LCR éliminée mL,, Journal de culture de CSF cryptococcique quantitatif UFC / mL Globules blancs / μL de CSFd Globules blancs & lt; cellules / μL Abréviations: CFU, unité formant une colonie; LCR, liquide céphalo-rachidien; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, interquartile rangea Median et IQR Fréquences et pourcentages sont des pourcentages en colonne de valeurs de χ test pour les fréquences et Wilcoxon test de somme de rang pour mediansc Les pourcentages de ligne sont présentésd Parmi ceux avec détection détectable du nombre de globules blancs du LCR ≥ cellules / μLView LargeDeaths dans le groupe qui ont reçu Figure 1. Avant de recevoir un LP thérapeutique, le taux de mortalité était par personne-jour% CI, – par jour-personne par rapport à par jour-personne% IC , – par personne-jour après la réception d’un LP thérapeutique Parmi ceux qui ont reçu une LP thérapeutique et sont décédés, tous les individus n’ont eu que des LP supplémentaires pendant l’observation

Figure Vue largeDownload slideDistribution du temps de mort parmi ceux avec et sans LP au moins thérapeutique chez les personnes infectées par le VIH avec méningite cryptococcique en Afrique du Sud et en Ouganda Un total de décès est survenu quelques jours après le diagnostic de méningite cryptococcique. après le diagnostic Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, ponction lombaireFigure View largeTélécharger la diapositiveDistribution du temps de la mort chez les personnes avec et sans LP au moins thérapeutique LP chez les personnes infectées par le VIH avec méningite cryptococcique en Afrique du Sud et en Ouganda Un total de décès est survenu quelques jours après le diagnostic de méningite cryptococcique. la mort était des jours après le diagnostic Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, ponction lombaire

Association multivariable

Le risque relatif brut, non pondéré RR de mortalité était de% IC,, comparant ceux avec au moins par rapport à ceux sans AC thérapeutique ajustement de la fréquence cardiaque, charge fongique CSF, et un indicateur pour GCS faible dans le modèle pondéré a entraîné plus modèles ajustés des risques extrêmes extrêmes – Après ajustement de la fréquence cardiaque, de la charge fongique du LCR et du modèle GCS ajusté, l’effet moyen des LPs thérapeutiques était de réduire le risque de mortalité par%% CI,% -% Ajustement additionnel pour la pression d’ouverture du LCR entraîner des changements mesurables du risque relatif; % CI,, Ajustement pour la pression et le poids de fermeture du LCR de base n’a pas modifié l’effet estimé

Tableau Risque relatif estimé de mortalité aiguë après avoir reçu une ponction lombaire thérapeutique chez des personnes infectées par le VIH atteintes de méningite cryptococcique en Afrique du Sud et en Ouganda Risque relatif% IC Moyenne swi SDa Modèle brut non pondéré, … Modèle marginal structurel Poisson Régression groupée Modèle ajusté, Modèle ajusté , Modèle ajusté, Risque Relatif% CI Moyenne swi SDa Brut, modèle non pondéré, … Modèle Structurel Marginal Regroupement de Poisson Regressionb Modèle ajusté, Modèle ajusté, Modèle ajusté, Abréviations: CI, intervalle de confiance; GCS, Glasgow Coma Score; swi, poids stabilisé; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; SD, standard deviationa Les poids stabilisés swi sont le produit de l’exposition stabilisée et pondérée censurée weightsb Le modèle ajusté est ajusté pour la fréquence cardiaque Le modèle ajusté est le modèle ajusté en plus ajusté pour fardeau fongique liquide céphalorachidien Le modèle ajusté est ajusté modèle ajusté avec un indicateur pour GCS & lt Voir la grande

Sous-groupes de pression d’ouverture

Une analyse exploratoire a été menée pour évaluer si l’effet des LPs thérapeutiques différait en fonction de la pression initiale d’ouverture du LCR. La fréquence des LPs thérapeutiques était plus élevée dans le sous-groupe avec des pressions initiales élevées que dans celles sous pression inférieure. cependant, il y avait peu de preuves de l’hétérogénéité des estimations du risque relatif, suggérant que l’effet des LP thérapeutiques sur la mortalité aiguë ne différait pas de la pression d’ouverture de base

Tableau Association de la ponction lombaire thérapeutique et de la mortalité aiguë chez les personnes infectées par le VIH atteintes de méningite cryptococcique par la pression d’ouverture du LCR de base au moins LP thérapeutique pas de LP thérapeutique Pression initiale d’ouverture du LCR de base & lt; MMHO Nombre d’individus% d’ensemble%% Décès, N%%%% Nombre de jours d’observation Taux de mortalité par personne-jour Risque relatif non ajusté% IC a Pression initiale d’ouverture du LCR ≥ mmHO Nombre d’individus% d’ensemble%% Décès, N%%%% Nombre de jours d’observation Taux de mortalité par personne-jour Risque relatif non ajusté% IC Baseline Pression d’ouverture du CSF non disponible Nombre d’individus% d’ensemble%% Décès, N%%%% Nombre de jours d’observation Taux de mortalité par personne-jour Risque relatif non ajusté% IC Au moins Thérapeutique LP Non Thérapeutique LP Total Baseline Pression d’ouverture du LCR & lt; MMHO Nombre d’individus% d’ensemble%% Décès, N%%%% Nombre de jours d’observation Taux de mortalité par personne-jour Risque relatif non ajusté% IC a Pression initiale d’ouverture du LCR ≥ mmHO Nombre d’individus% d’ensemble%% Décès, N%%%% Nombre de jours d’observation Taux de mortalité par personne-jour Risque relatif non ajusté% IC Pression d’ouverture initiale du CCA non disponible Nombre d’individus% d’ensemble%% Décès, N%%%% Nombre de jours d’observation Taux de mortalité par personne-jour Risque relatif non ajusté% IC Abréviations: IC, intervalle de confiance; LCR, liquide céphalo-rachidien; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LP, puncturea lombaire Une valeur de a été ajoutée à la fois au numérateur et au dénominateur pour le groupe avec au moins LP thérapeutique afin d’estimer le taux et les intervalles de confiance. Les individus LargeForty n’avaient pas de pression d’ouverture CSF mesurée au moment du diagnostic. Les caractéristiques de base étaient similaires chez ceux qui avaient et n’avaient pas de pression d’ouverture des résultats mesurés non montrés, sauf qu’une plus grande quantité de liquide céphalorachidien a été enlevée pendant le diagnostic LP dans ceux avec ouverture mesurée. la médiane de pression mL a été enlevée chez ceux sans mesure manométrique [IQR: – mL] vs mL chez ceux ayant des mesures [IQR: – mL], P & lt; Dans l’ensemble, la mortalité était la plus élevée parmi ceux sans mesure de pression% par rapport aux individus avec des pressions mesurées% La taille de l’échantillon était trop petite pour tirer des conclusions définitives sur l’effet de la pression artérielle. LPs thérapeutiques sur la mortalité chez ceux sans pression d’ouverture mesurée du LCR

DISCUSSION

L’effet des LP thérapeutiques ne semble pas être limité aux seules pressions d’ouverture de base élevées, ce qui suggère que tous les patients cryptococciques – indépendamment de la pression initiale d’ouverture – peuvent bénéficier de Cependant, comme cette analyse de sous-groupe était petite et probablement insuffisante, d’autres études de LPs thérapeutiques sont nécessaires pour comprendre si tous les patients bénéficieraient d’un bénéfice de survie avec des LPs thérapeutiques pendant un traitement antifongique. la pression d’ouverture n’a pas été mesurée. De plus, les patients chez qui la pression d’ouverture n’a pas été mesurée pendant la LP diagnostique étaient moins susceptibles de recevoir des LP thérapeutiques en suivi Parmi les autres différences pouvant exister pour ceux sans pression mesurée, il est possible que le volume enlevé était insuffisant pour normer Malheureusement, la plupart des patients dans le monde n’ont pas la pression de base du LCR mesurée en raison d’une connaissance limitée de l’importance de mesurer la pression d’ouverture du LCR ou du manque d’accès aux manomètres pour une mesure précise. Il existe de bonnes preuves que les tubulures intraveineuses assemblées à des aiguilles spinales couplées à un manche de mesure sont une alternative précise aux manomètres pour mesurer la pression d’ouverture du LCR ; Cependant, en l’absence de manomètre ou de mesure de pression, le moment et le volume optimaux du liquide céphalorachidien éliminé lors de la répétition des LP ne sont pas clairs. Un problème avec cette recommandation est que généralement le diagnostic de Cryptococcus est fait après la fin du diagnostic initial, et l’opportunité de retirer rapidement de plus grands volumes de LCR et de réduire la PIC. Notre groupe en Ouganda présélectionne systématiquement les patients infectés par le VIH subaiguë / Méningite chronique avec le test d’écoulement latéral de l’antigène cryptococcique Immy, Inc, Norman, Oklahoma en utilisant des prélèvements capillaires ou des échantillons de sang total / plasma au chevet du patient pendant le processus de consentement éclairé avant la ponction lombaire Pour les patients avec un antigène cryptococcique positif, un manomètre peut être l’ICP peut être normalisé lors de la première LP qu’un patient reçoit En outre, une incapacité t o Le contrôle ICP peut être inévitable en utilisant une stratégie basée sur les symptômes rapportés, qui, lorsqu’ils sont aggravés par les demandes répétées de LP, rendent les LP thérapeutiques répétées inconstantes et peu fréquentes, comme nos données le suggèrent. Une limite à notre analyse est le risque de confusion non mesurée. Les données sur l’état clinique quotidien des patients n’étaient pas disponibles pour l’analyse, en particulier avant la randomisation de l’essai COAT. Des symptômes tels qu’une aggravation des maux de tête ou une baisse de l’état mental peuvent survenir plus fréquemment chez les personnes décédées rapidement. recevoir un LP – peut-être parce que le patient ou son accompagnateur a refusé un LP, alors une confusion incontrôlée peut être présente Bien que l’on ignore si une telle confusion existe, il est raisonnable de supposer que les LP étaient uniformément considérés et recommandés parce que le même clinicien patients dans un site Cette uniformité réduit le risque de confusion Une approche à La tendance de la mortalité était similaire en ce qui concerne les strates de pression de référence, ce qui a rassuré sur la confusion résiduelle. Une étude plus approfondie des LP thérapeutiques pendant la méningite cryptococcique est justifiée. Pour voir si l’effet bénéfique est uniformément connu dans différents contextes et mieux comprendre le rôle des LPs multiples thérapeutiques Dans notre cohorte LPs thérapeutiques ont été considérées basées sur la pression initiale d’ouverture du LCR et les symptômes d’ICP augmenté, alors que d’autres études ont utilisé une approche systématique. Conduire des LP thérapeutiques programmés pour des essais de phase II afin de documenter l’activité fongicide précoce Ces études avec des LPs programmés n’ont pas réussi à trouver des associations entre PIC augmentée et mortalité accrue Les futurs essais devraient examiner si la survie diffère LPs utic basés sur les pressions d’ouverture CSF & gt; En conclusion, notre analyse soutient l’appel à la vigilance continue de la prise en charge du PIC pendant la fenêtre de mortalité élevée peu de temps après le diagnostic de la méningite cryptococcique associée au VIH. , y compris un meilleur accès aux manomètres pour surveiller les pressions du liquide céphalo-rachidien et l’utilisation de LPs thérapeutiques pour réduire la pression du liquide céphalo-rachidien pendant un traitement antifongique

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Claudia Munoz-Zanzi, Alan Lifson et James Neaton pour leurs commentaires. Ils remercient les Drs Trinh Ly, Chris Lambros, Karen Reese et Neal Wetherall pour leur soutien. Ils remercient les docteurs Paul Bohjanen, Andrew Kambugu et Alex Coutinho pour leur soutien institutionnel. , et Aaron Friedman, et l’équipe IDI DataFax de Mariam Namawejje et Mark Ssennono pour la gestion des données avec l’appui de l’Institut national de l’allergie et des maladies infectieuses Bureau de la cyberinfrastructure et de la biologie computationnelle du NIAID OCICB, Kevin Newell et Dr Steven Reynolds cette recherche a été fournie par l’AUI du NIAID; RNS; KAI; TAI et Wellcome Trust, à G MPotentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts Conflits potentiels que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués