L’éradication du transport de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline: un examen systématique

Une revue systématique a été réalisée afin de déterminer l’efficacité des différentes approches pour l’éradication du portage de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Vingt-trois essais cliniques ont été sélectionnés pour évaluer des antibiotiques oraux, des essais topiques d’antibiotiques ou les deux essais en raison de l’hétérogénéité clinique. Des analyses de sous-groupes exploratoires ont été réalisées pour des études portant sur des populations, des méthodes et des bactéries ciblées similaires. Le risque relatif groupé estimé d’échec du traitement hebdomadaire après un traitement à court terme par la mupirocine par voie nasale était de Il y avait une faible hétérogénéité entre les résultats de l’étude, et les effets étaient similaires pour les patients et les sujets sains, ainsi que dans les études qui incluaient uniquement des porteurs S aureus sensibles à la méthicilline ou S aureus sensible à la méthicilline et S aureus résistant à la méthicilline. résistance pendant le traitement t a été rapporté en% et% de patients recevant de la mupirocine et des antibiotiques oraux, respectivement. L’application nasale à court terme de mupirocine est le traitement le plus efficace pour éradiquer le transport de S aureus résistant à la méthicilline, avec un taux estimé de % après une période de suivi plus longue

La colonisation est une étape importante dans la pathogenèse de l’infection à Staphylococcus aureus et joue un rôle important dans l’épidémiologie nosocomiale de ces bactéries. Environ% de la population générale est colonisée par S. aureus, le plus souvent dans les narines antérieures, bien que d’autres le périnée et la gorge peuvent également être colonisés Un autre% de la population générale est colonisée par intermittence et le% restant ne semble pas susceptible, pour des raisons inconnues, de transmettre le S aureus S aureus résistant à la méthicilline Le SARM est devenu endémique dans les soins de santé Dans le monde entier, jusqu’à% des infections invasives à S aureus ont une résistance , et la plupart des patients qui développent une infection à S. aureus pharmacorésistante auront été colonisés avant l’infection. La demi-vie du portage du SARM est aussi longue comme mois chez les personnes qui ne reçoivent pas de traitement L’éradication du transport de S aureus peut servir à des fins de prévention de l’infection et Plusieurs stratégies d’éradication ont été évaluées, mais les études ont différé notablement dans leur conception, la population étudiée, les bactéries ciblées S aureus sensibles à la méthicilline [MSSA] et / ou SARM, et la durée du suivi. dans leur sélection d’études seulement celles évaluant mupirocin ou excluant des études impliquant MSSA ou des travailleurs de santé , ou elles ont été narratives plutôt que systématiques [, -] Par conséquent, nous avons effectué une revue systématique pour déterminer le plus La recherche bibliographique ne s’est pas limitée aux études portant sur l’éradication du SARM seul, mais incluait des études évaluant l’éradication du SASM, à condition que l’éradication soit poursuivie avec des agents supposés antibactériens contre le SARM.

Méthodes

Sources de données Nous avons recherché PubMed à partir d’octobre, Embase à octobre et Web of Science à octobre en utilisant les termes « Staphylococcus aureus », « éradication », « traitement », « décolonisation », « décolonisation », « élimination »,  » transporteurs, «transport», «transport», «colonisation» et «colonisation» pour identifier les articles faisant état de l’efficacité du traitement du portage SARM ou SASM. En outre, les bibliographies d’articles sélectionnés ont été consultées afin d’identifier d’autres études. Nous avons établi des critères d’inclusion et d’exclusion avant d’examiner des résumés et des articles. Sélection d’études et extraction de données Trois examinateurs indépendants HSMA, HW et JN ont effectué des recherches et ont examiné des titres et des résumés pour des études pertinentes. études ont été obtenues et le texte intégral a été examiné. Études incluses si elles ont été rédigées en anglais ou en néerlandais et impliquent des sujets humains Les études ont été exclues pour les raisons suivantes: intervention avec des antibiotiques β-lactamines, durée du suivi & lt; semaine, pas de randomisation et évaluation du traitement des infections à SARM sans évaluation de l’effet sur le transport Pour chaque étude, les caractéristiques suivantes ont été extraites: année d’étude, plan d’étude, taille de l’étude, nombre total de patients dans les groupes traités et témoins taux de succès, population étudiée, portage du SARM ou du SASM, sites de culture et durée du suivi. La validité des études incluses a été évaluée en déterminant les critères suivants: génération de la séquence d’attribution, notification des déséquilibres de base, aveuglement et suivi. La méta-analyse a été réalisée à l’aide du logiciel Review Manager, version The Cochrane Collaboration Nous avons utilisé le modèle à effets aléatoires pour calculer les risques relatifs regroupés RR & gt; p échec du traitement versus placebo ou absence de traitement et de CI, car ce modèle tient le mieux compte de l’hétérogénéité statistique entre les résultats de l’étude Les RR groupés à la fin du traitement s’ils sont disponibles et à la fin du suivi sont présentés I-squares I & gt; sont fournis, qui décrivent le pourcentage de variabilité des estimations ponctuelles attribuable à l’hétérogénéité statistique plutôt qu’à l’erreur d’échantillonnage et qui sont définis comme étant faibles & lt;%, modérés% -% ou élevés & gt;% En raison de l’hétérogénéité clinique Parmi les populations étudiées, les méthodes de culture, les sites de culture, les interventions et les durées de suivi, une analyse quantitative de toutes les études incluses au moyen d’un modèle à effets aléatoires a été jugée inappropriée. étude des populations volontaires sains [y compris les travailleurs de la santé] vs patients, méthodes effectivité déterminée par des cultures nasales seulement vs cultures de sites multiples du corps, et ciblées bactéries MSSA vs SARM et MSSA contre SARM et MSSA combinés

Résultats

Les études sélectionnées Initialement, les articles ont été identifiés dans PubMed, ont été identifiés dans Embase, et ont été identifiés dans le Web of Science. De ces articles, les critères d’inclusion ont été exclus, sur la base des critères d’exclusion définis. des données sur l’effet du traitement sur le transport, une durée de suivi de & lt; semaine, ou aucun groupe témoin Cinq études ont été exclues parce que les antibiotiques β-lactamines ont été évalués acide aminé. Vingt-trois études, qui ont toutes été publiées de mars à octobre, sont restées; ils ont impliqué un total de sujets, dont ont été évalués jusqu’à la fin de la période de suivi, avec une moyenne de sujets par table d’étude

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques des études choisiesTable View largeTélécharger les caractéristiques des études sélectionnéesInterventions Différentes interventions ont été évaluées, y compris les agents antimicrobiens topiques appliqués mupirocine [,,,,,, -,], pommade nasale de bacitracine et huile d’arbre à thé [ ], antibiotiques administrés par voie générale par voie orale tétracyclines , acide fusidique , macrolides [,,], ciprofloxacine , rifampine , et triméthoprime-sulfaméthoxazole , et les deux [,,] le plus souvent utilisé pendant plusieurs jours, jours, avec des taux d’éradication déterminés pour MSSA [-,,,,], SARM [,,,,, -], ou les deux [,,] Qualité de l’étude. qualité méthodologique des tableaux d’études inclus et; en ligne seulement La méthode d’attribution a été décrite dans des études seulement; il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans les caractéristiques initiales rapportées dans ces études [,,,,,,], les différences dans les caractéristiques de base n’étaient pas explicitement mentionnées dans les études [,,,], et il y avait une différence statistiquement significative La plupart des études comparant la mupirocine au placebo étaient à double insu [,,,,, -,,], de même que [,,,] des études comparant un traitement systémique à un placebo ou à un placebo. un autre traitement Une de ces études était en simple aveugle , et les études restantes n’ont pas été aveuglées [,,,,,] Un suivi de>% des sujets de l’étude a été réalisé dans des études; le pourcentage de sujets suivis n’a pas pu être déterminé à partir des données publiées dans les études [,,] et était <%,% -% dans les études [,,,]

Tableau en ligne seulementVoir grandLargeur de téléchargementÉfficacité des traitements étudiésTable en ligne seulementVoir grandDisque de téléchargementÉfficacité des traitements étudiés

Tableau en ligne uniquementVoir grandTélécharger diapositiveÉvènements et évaluation de la qualité des études incluses dans la revueTable en ligne seulementVoir grandTélécharger diapositiveÉvènements et évaluation de la qualité des études incluses dans la revuePopulations étudiées Différentes populations ont été étudiées, y compris les porteurs sains, les travailleurs de la santé, ,,,,], les patients hospitalisés et les patients visitant les cliniques ambulatoires [,,,, -], les patients de soins infirmiers et les travailleurs de la santé et les patients combinés Traitement topique L’efficacité de la mupirocine topique a été évaluée dans des études En outre, la mupirocine a été comparée à la pommade nasale chlorhexidine-néomycine et à la pommade nasale à l’acide fusidique associée au triméthoprime-sulfaméthoxazole Dans d’autres études, la mupirocine a été comparée à la bacitracine et à l’huile de théier La chlorhexidine faisait partie de l’intervention dans les études; cependant, il a toujours été administré aux deux groupes, ce qui a permis de déterminer l’effet de la mupirocine [,,] Les effets de la mupirocine, comparé au placebo, sur le transport semaine après traitement pouvaient être quantifiés pour les études nombre total de sujets étudiés, ,,,,] L’efficacité de mupirocin était comparable parmi les études qui incluaient seulement des porteurs de MSSA ou incluaient à la fois des porteurs de SARM et de SASM, et l’efficacité était également comparable parmi les études incluant des patients ou des sujets sains. avec mupirocin, basé sur ces études, était range, -; I & gt ;,% L’absence d’hétérogénéité dans les résultats, représentée par le faible I & gt; valeur, nous a permis de conclure que la mupirocine éradique les temps de transport SARM et MSSA plus efficacement qu’aucun traitement, avec une éradication réussie en% des porteurs de transporteurs semaine après traitement

de jours à jours Contrairement aux résultats à la semaine de suivi, il y avait une hétérogénéité considérable dans les résultats des études avec des périodes de suivi plus longues, ce qui a réduit la précision de la taille de l’effet En général, la mupirocine semblait efficace , avec des RR regroupés estimés de l’échec du traitement de l’aire de répartition, -; I & gt ;,% L’éradication a été couronnée de succès dans%,% -% des porteurs de porteurs après une période de suivi d’au moins jours [,,,, -,,] Dans l’ensemble, l’efficacité de la mupirocine était comparable inclus seulement les porteurs de SASM et les études qui incluaient à la fois des porteurs de SARM et de SASM, y compris les études qui ne concernaient que des patients porteurs de SARM, avec des RR groupés à la fin du suivi de l’intervalle, -; I & gt ;,% [,,,,] et plage, -; I & gt ;,% de données non montrées [,,,], respectivement L’efficacité de la pommade nasale de mupirocine semble être plus faible dans les études qui incluaient plusieurs sites corporels pour l’évaluation des RR groupés; gamme, -; I & gt ;,% [,,], comparé aux études qui ont seulement testé les RR groupés par transport nasal; gamme, -; I & gt ;,% données non montrées [,,,,,] L’acquisition de la résistance à la mupirocine pendant le traitement a été rapportée dans les études [,,] et a été trouvée dans% des sujets totaux évalués dans les études [,,,, -, -] les événements indésirables attribuables à l’utilisation de la mupirocine étaient légers et n’ont pas entraîné l’arrêt du traitement; On a étudié moins souvent l’onguent nasal Bacitracin seulement en% des porteurs de MRSA et MSSA semaine après traitement,% -% , et l’huile d’arbre à thé a éliminé le portage de SARM en% des porteurs après semaines de traitement [ ] Comparé à la mupirocine, les RR regroupés estimés d’échec thérapeutique de la bacitracine et de l’huile de théier à la fin du traitement étaient de gamme, -; I & gt ;,% données non montrées La pommade nasale à l’acide fusidique et les lavages à la chlorhexidine n’ont été étudiés qu’en association avec d’autres médicaments topiques ou systémiques et l’efficacité de ces composants n’a pu être déterminée. Traitement systémique L’efficacité des antibiotiques oraux a été évaluée études, l’éradication a été évaluée pour SARM ou MSSA Seules les études comparaient le traitement systémique à la prise de placebo ou à l’absence de traitement; de ces études impliquaient des patients [,,], et des sujets sains impliqués De ces études, adressées MSSA transport [-,], et adressées MRSA transport Les résultats ont été regroupés dans le tableau modèle à effets aléatoires comparé dans les autres études Les RR regroupés globaux de l’échec thérapeutique des antibiotiques oraux, comparés au placebo ou à l’absence de traitement, étaient de gamme, -; I & gt ;,% semaine après traitement [-,,] et intervalle, -; I & gt ;,% à la fin de la période de suivi [-,,,] Le niveau élevé d’hétérogénéité dans la seconde analyse indique cependant que l’estimation de l’effet doit être interprétée avec prudence Efficacités à la fin du suivi Les résultats des études sur la mupirocine ont montré que l’efficacité du traitement systémique, comparée à celle du placebo ou de l’absence de traitement, n’était pas comparable aux résultats des études sur la mupirocine. plus élevé dans les études qui ont déterminé l’éradication au moyen de cultures nasales seulement groupés RR; gamme, -; I & gt ;,% , par rapport à ceux qui utilisent des échantillons de cultures de plusieurs sites regroupés RR; gamme, -; I & gt ;,% données non montrées [,,] Plus spécifiquement, triméthoprime-sulfaméthoxazole en association avec rifampicine ou acide fusidique nasal éradiqué par le SARM en% de% de sujets,% -% en études [,,] Des macrolides en monothérapie à la clarithromycine réduction du portage du SASM nasal en% des sujets à la fin des semaines de suivi, mais aussi une augmentation rapide et prolongée de la résistance aux macrolides dans la flore oro-pharyngée non staphylococcique Un traitement combiné avec doxycycline, rifampicine, mupirocine et chlorhexidine a été associée à l’éradication du SARM en% des patients après des mois, avec% de patients sans SARM jusqu’à des mois plus tard Dans l’étude, la ciprofloxacine a été comparée au triméthoprime-sulfaméthoxazole avec la rifampicine ajoutée au régime de traitement dans les deux groupes d’étude. essai randomisé a été interrompu prématurément en raison de la propagation clonale d’une souche de SARM résistante à la ciprofloxacine dans l’hôpital La rifampicine dans le cadre d’une polythérapie d’autres antibiotiques oraux et / ou topiques ont été associés à l’éradication du SARM en% de porteurs après une période de suivi d’au moins jours [,,,] Acquisition de résistance aux antibiotiques oraux utilisés pour éradiquer le SASM et le SARM portés [,,,,], en% du total des sujets évalués dans les études [-,,,,,,,]; l’acquisition de la résistance était particulièrement fréquente chez les patients qui ont reçu l’acide fusidique et la rifampicine en monothérapie [,,] Les effets indésirables rapportés ont été légers et ont conduit à l’arrêt du traitement chez les patients dans le tableau des études; En ligne seulement [, ]

Discussion

L’efficacité rapportée de la mupirocine est comparable à celle des porteurs de MSSA et des porteurs de SARM, mais elle est plus élevée chez les porteurs sains que chez les patients. L’éradication réussie avec antibiotiques par voie orale a été réalisée chez ~% des sujets après traitement et en ~ Pour les antibiotiques par voie orale, l’efficacité rapportée était comparable chez les porteurs de SARM et les porteurs de SASM et chez les patients et les porteurs sains. L’efficacité de l’éradication de la SASM à la fin du suivi était plus élevée dans l’étude patients] Aucune explication n’a pu être trouvée pour cette différence. Pour inclure autant de preuves disponibles que possible, nous avons décidé de ne pas restreindre notre recherche bibliographique aux études sur l’éradication du SARM seul mais inclure également des études évaluant le transport de la SASM, en supposant que le transport de la SASM ait une réponse similaire à En raison du fait que la mupirocine a un effet similaire sur les deux pathogènes, comme indiqué par nos analyses, il n’y a pas de raison de rejeter cette hypothèse pour les études impliquant la mupirocine. Les analyses des antibiotiques oraux ont donné des résultats similaires, bien que l’hétérogénéité entre les études ait été plus élevée et ait réduit la précision des tailles d’effet obtenues. Le SARM colonise fréquemment les sites extranasaux, par exemple: Comme le suggèrent les résultats de notre étude, le risque d’éradication a augmenté dans les études évaluant la colonisation nasale seule et les études évaluant la colonisation de sites corporels supplémentaires. , respectivement Cependant, une telle efficacité réduite n’a pas été trouvée pour le traitement systémique Pour ces agents, le risque d’échec d’éradication était en réalité plus élevé dans les études évaluant la RR nasale seule, que dans les études évaluant également les RR extranasaux regroupés, bien que le% IC de cette dernière estimation variait de à En fait, les déterminants signalés chez les patients qui ont échoué à l’éradication du SARM par traitement topique de la mupirocine, en particulier les lésions cutanées telles que les plaies et l’eczéma et la résistance à la mupirocine L’efficacité de la mupirocine diminue avec une période de suivi prolongée. explications biologiques de cette différence d’efficacité liée à la durée du suivi D’abord, cette estimation a été affectée par les résultats de l’étude qui incluaient uniquement les sujets porteurs de SARM hospitalisés et qui n’ont pas démontré un effet bénéfique du traitement par la mupirocine. Dans les autres études, les patients de cette étude présentaient un risque plus élevé de comorbidité. y avoir plusieurs sites corporels évalués et présenter un risque plus élevé d’avoir une souche résistante à la mupirocine au début du traitement chez [%] des sujets Deuxièmement, une plus longue durée de suivi après une courte période de traitement augmente le risque Troisièmement, la recolonisation peut également se produire si le traitement par la mupirocine supprime la densité bactérienne, plutôt que d’éradiquer complètement le transport sur la base des données disponibles dans cette revue systématique, l’administration intranasale. Des études de surveillance récentes ont toutefois signalé des souches de SARM résistantes à la mupirocine chez près de% des patients dans les établissements qui ne pratiquent pas une utilisation de routine. de la mupirocine et chez jusqu’à […]% des patients dans les zones où la mupirocine est largement utilisée Dans de tels contextes, l’huile de théier pourrait être un L’éradication nasale à court terme par la mupirocine est très efficace pendant la période qui suit immédiatement son administration et pourrait servir à l’éradication préchirurgicale, comme cela a été suggéré pour le traitement de substitution. éradication préopératoire du transport de la MSSA En outre, parce que la durée du séjour hospitalier est & lt; Ces résultats corroborent les résultats bénéfiques de la détection rapide du portage du SARM et du traitement subséquent à la mupirocine chez les patients présentant des facteurs associés à la maladie. échec thérapeutique, par exemple, lésions cutanées, souches résistantes à la mupirocine et résultats positifs de cultures extra-nasales, traitement d’éradication systémique, p. ex. rifampicine administrée en association avec un autre antibiotique oral, en plus de la pommade nasale mupirocine, est le traitement de choix

Remerciements

Soutien financier Pays-Bas Organisation de la recherche scientifique VICI MAINTENANT à MJMBPotential conflits d’intérêts MJMB a reçu un financement de recherche de Novartis et M, est membre du bureau des conférenciers pour Pfizer, et est membre des conseils consultatifs de M et Novartis JLN est un membre du conseil consultatif de GlaxoSmithKline JAJWK a reçu des honoraires de consultation de M, Novabay et Wyeth et a reçu des honoraires de M et Becton Dickenson pour des conférences HSMA et HFLW: no conflicts