Un essai prospectif, randomisé ou jours de traitement par la ciprofloxacine pour une infection aiguë du tractus urinaire chez des patients atteints d’une lésion de la moelle épinière

Contexte Infection des voies urinaires L’infection urinaire est fréquente chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière. La durée optimale du traitement des infections urinaires symptomatiques n’a pas été déterminée. Méthodes Essai comparatif randomisé, en double aveugle contre placebo comparant les schémas diététiques et quotidiens de ciprofloxacine, mg deux fois par jour, Les patients atteints de pyélonéphrite, de calculs de struvite, d’hydronéphrose ou de cathéters à demeure à long terme ont été exclus de l’essai. Soixante patients atteints d’une lésion de la moelle épinière ont été inclus dans l’étude, les patients étant affectés à chaque étude. bras Les organismes infectieux les plus courants étaient Klebsiella species%, Enterococcus species% et Escherichia coli%; % des infections étaient polymicrobiennes La guérison microbiologique à long terme était significativement meilleure chez les patients ayant reçu un traitement pendant plusieurs jours que chez les patients ayant reçu un traitement pendant plusieurs jours Par semaines de suivi, rechute microbiologique chez [%] des patients vs [ %] des patients; % intervalle de confiance [CI], -; P = et rechutes symptomatiques chez [%] patients vs patients; % CI, -; La réinfection s’est produite avec une fréquence similaire chez les patients dans les bras de l’étude Six des patients évaluables avec un échec du traitement avaient un organisme résistant aux fluoroquinolones isolé à l’inclusionConclusions Pour les patients avec une lésion de la moelle épinière, traitement des infections aiguës symptomatiques pendant des jours conduit à des résultats cliniques et microbiologiques améliorés, par rapport à un traitement de courte durée

L’introduction de pratiques de miction utilisées pour maintenir une vessie basse pression, comme le cathétérisme intermittent et la sphinctérotomie, a contribué à une amélioration importante de l’espérance de vie des patients atteints de lésions médullaires Bien que l’infection urinaire soit maintenant une cause rare de décès. cette population, urosepsis continue d’être une cause importante de morbidité, y compris l’hospitalisation et, parfois, la mort Les patients avec une lésion médullaire qui ont une infection urinaire sont en double péril, car la lésion médullaire favorise l’infection par une vessie altérée Vider et obscurcir les signes cliniques typiques et les symptômes de l’UTI L’incidence de l’UTI est ~ épisodes / personne-année à risque Fièvre et frissons sont associés à autant d’% des épisodes symptomatiques d’infection urinaire, indiquant une atteinte des voies urinaires supérieures. ;% des patients atteints d’une lésion de la moelle épinière présentent une bactériurie significative à tout moment , traitant une bactériurie asymptomatique dans cette population n’est pas bénéfique Les études sur l’utilisation à long terme de l’antibioprophylaxie chez les patients ayant subi une lésion de la moelle épinière ont rapporté une diminution modeste des infections urinaires symptomatiques mais aussi une augmentation prévisible de la résistance aux antimicrobiens et des effets indésirables Le traitement de courte durée de plusieurs jours est efficace pour les cas de cystite aiguë non compliquée. Il a été proposé comme traitement approprié chez les patients ayant subi une lésion de la moelle épinière et qui ont eu un traitement antimicrobien symptomatique aigu. La présente étude a été entreprise pour déterminer si le traitement par la ciprofloxacine pendant des jours était aussi efficace que le traitement par la ciprofloxacine pendant des jours pour les personnes atteintes de cystite. lésion de la moelle épinière qui ont des symptômes du bas appareil urinaire

Méthodes

ont été randomisés, en utilisant une séquence de randomisation générée par ordinateur, pour recevoir soit mg mg de ciprofloxacine par voie orale pendant des jours, suivis par des comprimés placebo identiques donnés pendant des jours, ou mg de ciprofloxacine par voie orale pendant des jours tous obtenus de Bayer suit: des comprimés de ciprofloxacine ont été distribués à partir de la première bouteille et des comprimés de ciprofloxacine ou de placebo ont été distribués à partir de la seconde bouteille. Les comprimés de médicament actif et placebo étaient identiques en couleur, goût et odeur. Les sujets ont été avisés d’éviter de prendre des antiacides contenant du magnésium ou de l’aluminium ou des suppléments contenant du fer pendant qu’ils prenaient le médicament à l’étude. Les sujets qui prenaient des antimicrobiens prophylactiques à l’inscription ont cessé de les prendre. a été complété à l’inscription; le type et la durée des symptômes ont été enregistrés. Les taux d’azote uréique et de créatinine sérique ont été déterminés s’ils n’avaient pas été documentés au cours des mois précédents ou si la fonction rénale était instable. Les femmes en âge de procréer avaient un test de grossesse. Détermination du taux de théophylline dans le sang Un échantillon d’urine a été prélevé pour une analyse d’urine, un comptage leucocytaire quantitatif effectué par hémocytomètre, et pour la culture, des échantillons d’urine ont été traités en culture selon une méthode semi-quantitative standard périanale, péri-urétrale et pour les femmes, des prélèvements vaginaux sur écouvillon ont été obtenus, ont été inoculés en mL de PBS pH, et ont été traités par culture aérobie Tous les organismes ont été identifiés en utilisant MicroScan Dade Behring La sensibilité antimicrobienne des organismes isolés de l’urine et des muqueuses a été déterminée par dilution en gélose, selon les directives de la NCCLSCévaluation clinique l’analyse d’urine avec numération leucocytaire, culture d’urine, et cultures de surveillance ont été répétées les jours -, -, suivi à court terme, et – suivi à long terme après l’enrôlement PFGE a été réalisée pour les isolats sélectionnés obtenus auprès de patients Dans le bras de traitement de jour, pour différencier la rechute tardive de la réinfectionDéfinitions et analyse de données « Cure microbiologique » a été définie comme des cultures d’urine avec des résultats systématiquement négatifs après l’institution de la thérapie « Rechute » a été définie comme une récidive post-thérapeutique d’une infection d’un organisme. similaire à celle de l’organisme qui a causé l’infection urinaire avant la thérapie, suite à un résultat de culture d’urine négatif obtenu alors que le patient recevait un traitement. La «réinfection» était définie comme une récurrence, à n’importe quelle visite après le début du traitement. l’isolat récupéré avant le traitement «échec du traitement» a été défini comme un résultat de culture d’urine positif avec un compte quantitatif de la prether La guérison clinique a été définie comme une résolution complète des symptômes sans récidive. La «récurrence microbiologique» a été désignée comme une récidive cliniquement symptomatique ou asymptomatique. selon l’évaluation clinique Les principaux paramètres d’efficacité étaient la guérison microbiologique à court et à long terme. Les critères d’efficacité secondaires comprenaient les résultats cliniques, la rechute et la réinfection à court et à long terme; apparition d’échec du traitement pendant la réception du traitement; Les patients n’étaient pas évaluables pour l’analyse d’efficacité s’ils ne répondaient pas aux critères d’enrôlement, si le médicament à l’étude était arrêté prématurément ou en raison d’un événement indésirable, ou si un violation du protocole s’est produite Pour l’analyse en intention de traiter, tous les patients sans valeur ont été considérés comme ayant un échec du traitementLes caractéristiques démographiques des patients dans les groupes de traitement ont été comparées à l’inscription Valeurs moyennes ± écart-type pour les variables continues, ont été calculés Les résultats primaires et secondaires ont été comparés à l’aide d’un test «coté», les IC% étant calculés autour de la différence entre les proportions moyennes dans chaque groupe. Taille de l’échantillon La taille de l’échantillon a été calculée sur la base d’un% % de différence entre les groupes, sous l’hypothèse d’un pourcentage de guérison associé h jours de traitement Il a fallu un échantillon de patients par groupe de traitement. L’étude a été menée de mars à janvier et a été interrompue prématurément en raison d’un taux d’accumulation lent et de l’observation d’un taux de rechute apparemment élevé chez les patients. étude de l’inscription des patients dans chaque groupe de traitement a fourni un% de pouvoir pour identifier un% de différence dans les résultats ou un% de pouvoir d’identifier un% de différence dans les résultats

Résultats

Caractéristiques des patients Parmi les patients qui ont été inclus dans le groupe de traitement de l’étude, aucun patient n’a été perdu de vue, a nécessité l’insertion d’un cathéter de Foley à demeure et était incapable de tolérer les antibiotiques administrés par voie orale. Les sujets ayant eu des résultats négatifs en culture d’urine ont eu un résultat positif initial de culture d’urine peu de temps avant l’enrôlement, les patients dont la valeur urinaire était négative avant l’enrôlement ont été perdus de vue et ont été arrêtés prématurément. ; cependant, la deuxième culture d’urine, qui a été réalisée lors de l’inscription à l’étude, n’a pas répondu aux critères quantitatifs d’inclusion dans l’étude. Les patients des groupes de traitement présentaient des caractéristiques similaires au tableau d’inscription. % des patients étaient des hommes, un tiers souffrait d’une lésion médullaire aiguë et% utilisait un cathétérisme intermittent pour la miction Les patients qui utilisaient le drainage du préservatif étaient des années plus âgées que des années; P = et a eu une plus longue durée de la lésion médullaire années vs années; P = que chez les patients qui ont eu recours à un cathétérisme intermittent Les patients avaient eu une moyenne d’IVU symptomatiques antérieures; % des patients recevaient une prophylaxie antimicrobienne avec triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX à l’inscription de l’étude

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques, à l’inscription à l’essai clinique, de la population étudiée avec lésion de la moelle épinièreTable View largeTélécharger slideCaractéristiques, à l’inscription à l’essai clinique, de la population étudiée avec lésion médullaireLes organismes les plus couramment isolés avant le début du traitement étaient les espèces Klebsiella Les souches d’Enterococcus et Escherichia coli E coli étaient plus fréquemment isolées chez les patients du groupe de traitement de jour que chez les patients du groupe de traitement de jour. La bactériurie polymicrobienne était plus fréquente chez les patients utilisant le drainage du préservatif que chez les patients ] des patients vs [%] des patients, respectivement; P = Dix% d’entérocoques ont été isolés chez des patients ayant des infections polymicrobiennes, et seuls les entérocoques ont été isolés chez des patients infectés par un seul organisme. P = Cinq% des patients utilisant le drainage du préservatif ont isolé des entérocoques, mais seulement% des patients utilisaient une cathétérisation intermittente si cette espèce avait été isolée P = Les isolats urinaires retrouvés chez des patients ayant reçu une prophylaxie TMP-SMX étaient uniformément résistants à TMP-SMX Les organismes résistants à la ciprofloxacine ont été isolés, après l’enrôlement, des patients du groupe de traitement provenant des patients% dans le groupe de traitement de jour Ces isolats incluaient% d’isolats d’Enterococcus,% d’isolats de Klebsiella et d’isolats de E. coli récupérés P =

Tableau View largeTélécharger slideOrganismes isolés lors de l’inscription à l’étude chez des patients atteints d’une lésion de la moelle épinièreTable View largeTélécharger slideOrganismes isolés lors de l’inscription à l’étude chez des patients atteints d’une lésion de la moelle épinièreOutcome associé au traitement Les pourcentages de patients sous traitement clinique à court et à long terme. Le pourcentage de patients ayant un traitement microbiologique à court terme était semblable pour le bras de l’étude. Cependant, le pourcentage de patients ayant une guérison microbiologique était significativement plus élevé pour le traitement de jour à long terme. Cette constatation était attribuable aux taux significativement plus faibles de rechute clinique et microbiologique au suivi à court et à long terme chez les patients du groupe de traitement de jour Le taux de réinfection symptomatique ou asymptomatique était similaire dans les deux bras de l’étude Ces observations sont restées cohérentes lorsque l’analyse a été répétée avec des patients évaluables seulement. A la visite de courte durée en post-thérapie, patien Les patients recevant un traitement pendant plusieurs jours n’avaient reçu aucun antimicrobien pendant plusieurs jours et les patients recevant un traitement pendant plusieurs jours n’avaient reçu aucun antimicrobien pendant quelques jours seulement. On a comparé les résultats du groupe thérapeutique d’un jour après l’arrêt de la prise d’antibiotiques actifs. résultat à court terme pour les patients recevant un traitement pendant des jours, les résultats microbiologiques et cliniques sont restés les mêmes

Table View largeDownload slideAssistance à traiter analyse des résultats de l’étude, à court terme et à long terme, pour les patients dans les bras de traitement de l’étudeTable Voir grandDownload slideAssistance à traiter analyse des résultats de l’étude, à court terme et long Les patients qui ont eu une rechute après un traitement de plusieurs jours ont été infectés par Klebsiella pneumoniae, E coli, Acinetobacter baumanii et Enterococcus faecalis, et Enterococcus faecium quatre de ces patients ont été infectés. Des résistances à la ciprofloxacine sont apparues en% d’isolats récupérés chez des patients présentant une rechute symptomatique. Deux patients du groupe de traitement de jour ont présenté des récurrences tardives asymptomatiques considérées comme des rechutes. souche d’Acinetobacter anitratus récurrente comme une nouvelle souche avec & gt; Les isolats de Klebsiella oxytoca retrouvés avant et après la thérapie présentaient des profils de PFGE identiques, ce qui est cohérent avec la rechute. La tendance non significative à un plus grand nombre d’échecs de traitement chez les patients Le groupe de traitement par jour est attribuable au plus grand nombre d’isolats résistants à la ciprofloxacine récupérés chez les patients inscrits dans ce groupe Six pour cent des patients évaluables ayant un échec thérapeutique ont été infectés par des isolats résistants à la ciprofloxacine. Les isolats résistants retrouvés chez des patients du groupe de traitement de jour étaient associés à des infections ayant les résultats suivants: échecs de traitement%, traitements et résultats non valables Trois des isolats résistants s récupérés chez les patients du groupe de traitement de jour étaient K pneumoniae avec une résistance intermédiaire; E fecalis était le seul organisme significativement associé à l’échec du traitement:% des patients évaluables infectés par E faecalis ont eu un échec thérapeutique, comparé au% de Les résultats des cultures de surveillance des échantillons périurétraux, périanaux et vaginaux sur écouvillon n’ont montré qu’une concordance modeste avec les données sur les isolats infectieux initiaux. Tableau L’éradication de la colonisation quelques semaines après le début du traitement a été observée chez la plupart des patients colonisation de la muqueuse avant le traitement L’échec de l’éradication de la colonisation périanale a cependant été observé chez% des patients évaluables présentant un échec thérapeutique, mais chez aucun autre sujet. Au cours des semaines suivant le traitement, une nouvelle flore colonisatrice a été identifiée chez environ la moitié des patients. souche isolée des cas o F UTI récurrente était présente en% des cultures périurétrales,% de cultures périanales, et% de cultures vaginales

Tableau View largeTélécharger la diapositiveColonisation de la muqueuse génito-urinaire et du rectum avec des uropathogènes potentiels chez les patients avant et après la thérapieTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveColonisation de la muqueuse génito-urinaire et du rectum avec des uropathogènes potentiels chez les patients avant et après la thérapieL’identification des organismes résistants dans les urines Le suivi de la semaine était similaire pour les bras de l’étude Huit patients% qui ont reçu un traitement pendant des jours et des patients qui ont reçu un traitement pendant plusieurs jours ont été colonisés avec un nouvel organisme résistant aux ciprofloxacines dans les voies urinaires, sur la muqueuse ou aux deux endroits. Ces souches résistantes ont été isolées lors d’un suivi précoce chez des sujets et ont été isolées chez des sujets supplémentaires à un stade ultérieur. Des isolats résistants identifiés au début du suivi ont persisté uniformément au suivi à long terme des sujets avec des cultures disponibles. les organismes résistants qui ont émergé après la thérapie étaient des bâtonnets gram-négatifs, y compris des isolats d’espèces d’Alcaligenes, des isolats d’espèces d’Acinetobacter, des isolats d’espèces de Klebsiella, des isolats d’E. coli, des isolats d’espèces de Pseudomonas et des isolats non différenciés.

Discussion

La fréquence dans les deux bras de traitement Dans une étude précédente, les patients avec une lésion médullaire ont reçu un traitement par TMP-SMX pendant un ou plusieurs jours, ou ils ont reçu un antibiotique alternatif pour les organismes résistants . Environ la moitié des patients de chaque groupe d’étude avaient une infection asymptomatique plutôt que symptomatique, et l’étude n’a pas été aveuglée. Il existe plusieurs explications possibles de la rechute plus élevée. taux observé en association avec un traitement antibiotique de courte durée Une rechute peut indiquer une atteinte subclinique des voies urinaires supérieures, rapportée en% des patients ayant une lésion médullaire avec infection urinaire asymptomatique Une atteinte du tractus urinaire supérieur serait prévisible chez les patients en raison des problèmes de diagnostic tardif, de reflux vésico-urétéral, de pressions intravésicales plus élevées, de lithiase rénale et des voies urinaires supérieures Une deuxième explication de la rechute est une clairance des vésicules due à un traumatisme localisé, une instrumentation fréquente ou une vidange incomplète de la vessie, peut-être associée au développement de biofilms persistants dans les voies urinaires Enterococcus Ces associations comprenaient l’isolement de l’infection polymicrobienne, l’utilisation du drainage du préservatif, la résistance aux fluoroquinolones et l’échec du traitement. La probabilité accrue de résistance à la ciprofloxacine et d’échec du traitement associé aux espèces d’Enterococcus est prévisible, car la ciprofloxacine a une couverture gram-positive relativement faible La randomisation initiale a assigné plus de patients avec des isolats résistants au groupe de traitement de jour, et la résistance à la ciprofloxacine a été fortement associée à l’échec du traitement, avec des patients évaluables ayant eu un Cinq des isolats associés à l’échec du traitement dans la présente étude étaient des cocci à Gram positif. Les résultats seraient-ils améliorés avec l’utilisation de fluoroquinolones avec une meilleure couverture gram-positive nécessitant une évaluation plus approfondie? La corrélation des surfaces muqueuses génito-urinaires est mal corrélée avec les cultures urinaires réalisée avant l’inscription ou après la thérapie Cette constatation peut refléter la prédominance des patients masculins dans la présente étude Les bactéries causant des infections urinaires chez les femmes sont plus susceptibles de provenir de la flore rectale, et la colonisation de la zone périurétrale et le vagin précède l’entrée dans les voies urinaires La majorité des infections acquises par cathéter chez les patients masculins semblent se produire par voie intraluminale, et les organismes sont moins susceptibles d’être isolés sur des cultures de surveillance rectale L’échec de l’éradication de la colonisation rectale a prédit l’échec du traitement, suggérant que la flore rectale endogène dans la pathogenèse de certains urinoirs La Conférence de consensus de l’Institut national pour la recherche sur l’invalidité et la réadaptation a recommandé que les critères quantitatifs de bactériurie significative dans cette population soient de ⩾ cfu / mL pour les échantillons de cathéters obtenus par cathétérisme intermittent, ⩾ cfu / mL pour le nettoyage. échantillons vides provenant de patients sans cathéter, et toute concentration détectable de patients ayant des cathéters à demeure ou chez qui des aspirations sus-pubiennes ont été obtenues Une définition plus prudente de la bactériurie significative des échantillons de cathéter a été utilisée dans la présente étude. ont été utilisés, c’est-à-dire que les sujets subissant un cathétérisme intermittent avec une infection urinaire symptomatique n’ont pas été inclus dans l’étude s’ils avaient un nombre de colonies de & lt; En conclusion, les patients ayant subi une lésion de la moelle épinière et qui présentaient une infection urinaire symptomatique présentaient une fréquence plus élevée de rechute microbiologique et clinique lors d’une antibiothérapie de courte durée, comparativement à une antibiothérapie de longue durée. Bien que la résistance à la ciprofloxacine de l’isolat avant le traitement ait été un bon prédicteur de l’échec du traitement, la plus grande fréquence de rechute associée au traitement de courte durée était en grande partie attribuable aux rechutes précoces avec des organismes sensibles. si d’autres durées de traitement – par exemple, ou jours de traitement – sont aussi efficaces que les jours de traitement, ou si une dose plus élevée de ciprofloxacine serait plus efficace pour une thérapie de courte durée En outre, les observations concernant la ciprofloxacine peuvent ne pas s’appliquer à d’autres antimicrobiens oraux ou parentéraux. Cependant, en attendant d’autres Dans les cas où l’on étudie des doses ou des agents différents, un traitement antimicrobien plus long devrait demeurer la norme de traitement des infections urinaires symptomatiques dans la population atteinte d’une lésion de la moelle épinière.

Remerciements

Nous remercions les patients et le personnel de l’Unité des traumatismes médullaires, Centre des sciences de la santé Winnipeg, Manitoba, Canada, pour leur participation à cette étude. Soutien financier de Bayer HealthcareConflit d’intérêt LEN a reçu un financement de recherche d’Ortho-MacNeil et a été consultant pour Ortho-MacNeil, Procter & amp; Gamble, et Bayer Pharmaceuticals GH a reçu un financement de recherche de Ortho-MacNeil, Bayer Pharmaceuticals, et Astra Zeneca et est un consultant pour Bayer Pharmaceuticals Tous les autres auteurs: No conflict