Une culture positive persistante chez un patient atteint de pneumonie acquise dans la communauté à cause de Legionella pneumophila

Nous décrivons un patient atteint de pneumonie acquise dans la communauté à cause du sérogroupe Legionella pneumophila. Ce patient présentait un carcinome pulmonaire broncho-alvéolaire au moyen de tests cytologiques dans des échantillons de lavage broncho-alvéolaire, mais aucune lésion n’était visible à la bronchoscopie malgré l’administration intraveineuse d’azithromycine. le patient, la culture de répétition et la réaction de polymérisation en chaîne ont montré la persistance de Legionella; les isolats sont restés sensibles à l’azithromycine. Le patient n’a pas répondu aux doses quotidiennes d’azithromycine administrée par voie intraveineuse. Le mauvais pronostic peut être dû en partie à la suspicion de tumeurs malignes sous-jacentes, comme l’a montré l’examen cytologique

Legionella pneumophila a été reconnue comme cause de pneumonie sévère, et un taux de mortalité important est associé à une infection par cet organisme lorsqu’il n’est pas traité de manière appropriée. La recommandation de l’érythromycine pour le traitement des patients atteints de légionellose repose sur une expérience clinique précoce et non sur sur des études prospectives contrôlées Des échecs cliniques à répondre au traitement à l’érythromycine ont été rapportés Dans une étude, les taux de mortalité pour les patients traités avec l’érythromycine et la tétracycline étaient respectivement de% et%; pour les patients qui ont été traités avec des β-lactamines, les taux de mortalité étaient de% -% Les données comparant directement l’efficacité de différents agents antimicrobiens dans le traitement de la pneumonie causée par les espèces Legionella manquent encore Edelstein estimait qu’il faudrait ~- La plupart des publications recommandent l’utilisation de macrolides ou de fluoroquinolones comme traitement de première ligne Les organismes L pneumophila sont sensibles à divers agents antimicrobiens in vitro, y compris le β-lactame. antibiotiques, tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones et rifampine Parce que ces microorganismes résident de façon intracellulaire, les agents qui ne peuvent atteindre une concentration intracellulaire adéquate, comme les antibiotiques β-lactamines, ne sont pas efficaces in vivo. D’autre part, les tétracyclines, les macrolides, les fluoroquinolones et la rifampine peuvent atteindre des concentrations intracellulaires élevées et ont été associés à une guérison clinique acceptable Tous les macrolides actuellement approuvés atteignent des concentrations intracellulaires plusieurs fois supérieures à la concentration sérique Chez les membres de la famille des macrolides, les rapports de concentration intracellulaire-extracellulaire varient L’azithromycine atteint des concentrations intracellulaires au moins -plus supérieures à celles de l’érythromycine L’érythromycine, l’azithromycine et la clarithromycine étaient également efficaces pour inhiber la croissance des souches intracellulaires de L pneumophila à des concentrations extracellulaires minimales bactéricides L’azithromycine est plus active que l’érythromycine ou la clarithromycine dans le modèle des légionnaires cobayes L’azithromycine est recommandée comme le meilleur macrolide pour le traitement des patients atteints de légionellose Cependant, les rapports cliniques concernant le traitement des patients atteints de légionellose avec l’azithromycine sont limités, bien que tous aient rapporté des pourcentages très élevés de patients ayant une réponse favorable Sixtee n patients croates atteints de pneumonie à Legionella confirmés par sérologie ont été traités par azithromycine pendant une journée avec une dose totale de g Tous les patients ont eu une réponse favorable Peu de données sont disponibles concernant l’efficacité de l’azithromycine pour le traitement des patients Avec une pneumonie sévèreNous décrivons un patient qui n’a pas répondu à l’azithromycine pour une pneumonie à Legionella En dépit du traitement anti-Legionella, les cultures des sécrétions respiratoires du patient ont produit L pneumophila sérogroup Lp le jour de l’hospitalisation et quelques jours après l’administration d’azithromycine.

Rapport de cas

Une femme âgée d’un an a été retrouvée inconsciente à la maison Elle a été amenée à l’hôpital d’Akron en août. Personne d’autre que la patiente elle-même n’était disponible pour fournir des informations sur le patient. battements / min battements / min par électrocardiogramme, la fréquence respiratoire était respirations / min, la pression artérielle était / mm Hg, et le poids était kg Elle est apparue déshydratée Elle n’a pas répondu à d’autres stimuli que la douleur Pertinents inclus cyanose périphérique et rhonchi sur la droite et les champs pulmonaires inférieurs gauche Elle a été admise à l’unité de soins intensifs médicaux avec le diagnostic d’insuffisance respiratoire et de choc septique. Les études de laboratoire au moment de l’admission à l’hôpital ont révélé les valeurs suivantes: taux d’hématocrite,%; hémoglobine, g / dL; numération leucocytaire, cellules / mm, avec% de neutrophiles polymorphonucléaires,% de bandes,% de métamyélocytes,% de lymphocytes,% de monocytes et% d’éosinophiles; sodium, mmol / L; potassium, mmol / L; chlore, mmol / L; dioxyde de carbone, mmol / L; azote uréique sanguin, mg / dL; créatinine, mg / dL; glucose, mg / dL; albumine, g / dL; niveau d’aspartate aminotransférase, UI / L; Après l’hydratation du patient, son taux d’hémoglobine a diminué à g / dL et le niveau d’hématocrite était de%. Son niveau de créatine kinase totale était U / L, et son niveau d’isoenzyme MB de créatine kinase était U / L les sécrétions ont produit une flore buccale normale Une radiographie thoracique prise au moment de l’admission en août a montré une consolidation importante du lobe inférieur droit, avec une petite quantité de liquide libre sur la partie droite.

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveChirurgie radiographique du patient prise le jour de l’admission à l’hôpital Août Figure Voir grandTélécharger la diapositiveTest radiographie du patient prise le jour de l’admission à l’hôpital Août Le patient a été prescrit des vasopresseurs; iv azithromycine, mg administré initialement suivi de mg administrés quotidiennement; et iv céfépime, administré à chaque h L’administration de Vasopressor a été interrompue le jour de l’hospitalisation en raison de l’amélioration de l’état hémodynamique Le jour de l’hospitalisation, en raison du manque d’amélioration de son état, un lavage broncho-alvéolaire a été réalisé. Les résultats d’un test d’antigène urinaire pour L pneumophila sérogroupe Lp obtenu en septembre étaient négatifs. Le jour de l’hospitalisation de septembre, la culture d’un spécimen de BAL obtenu en septembre a donné des résultats négatifs. un isolat de L pneumophila ayant réagi avec des antisérums contre des sérogroupes; Par conséquent, un traitement à la rifampicine a été ajouté au traitement médicamenteux du patient. Cet isolat a ensuite été identifié comme Lp. Le jour de septembre de l’hospitalisation et de l’azithromycine, en raison du problème pulmonaire persistant, il a été décidé d’arrêter le traitement anti-Legionella. a été réalisée pour obtenir un échantillon pour la culture répétée. La thérapie avec l’imipénème a été commencée en septembre. Une radiographie thoracique prise le jour de l’hospitalisation de septembre a montré une nouvelle progression du nombre d’infiltrats; le rapport de la pression partielle de l’oxygène, Pao artériel, à la fraction de l’oxygène inspiré Fio était; Les résultats de la PCR sur le spécimen BAL étaient positifs pour Legionella La culture donnait la colonie de Lp après la semaine d’incubation Les tests cytologiques ont montré des cellules atypiques suggérant un adénocarcinome. La lévofloxacine a été prescrite en septembre. soutien respiratoire, est resté sans réponse et est décédé le jour de l’hospitalisation. Le tableau résume la relation entre le traitement antimicrobien et l’état des cultures pour Legionella

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveChirurgie radiographique du patient prise le jour de l’hospitalisation Septembre montrant la progression des infiltrats du poumon droit et des nouveaux infiltrats du poumon gaucheFigure Voir grandTélécharger DiapositiveChirurgie radiographique du patient prise le jour de l’hospitalisation Septembre montrant la progression des infiltrats du poumon droit et de nouveaux infiltrats sur le poumon gauche

Table View largeTélécharger une diapositiveRelation des résultats du traitement antimicrobien et de la culture d’un patient infecté par des espèces de LegionellaTable View largeTélécharger une diapositiveRelation du traitement antimicrobien et des résultats de culture pour un patient infecté par des espèces de Legionella

Méthodes

Cultures Des échantillons respiratoires soumis à la culture ont été étalés sur des milieux d’extrait de levure de charbon tamponné, avec ou sans antibiotiques. Les plaques de microbiologie Becton Dickinson ont été incubées à ° C pendant plusieurs jours et ont été examinées quotidiennement à l’aide d’un microscope à dissection. ceux de L pneumophila ont été confirmés par l’utilisation du test d’immunofluorescence directe avec une préparation d’antisérums contenant des sérogroupes – Les isolats de SCIMEDX ont été confirmés en tant que Lp par les Centers for Disease Control et Prevention, Atlanta L’ADN de la technique a été extrait du spécimen de BAL par utilisation de M de thiocyanate de guanidine précipité avec de l’isopropanol et réhydraté dans de l’eau Un test de PCR en temps de libération d’enzyme de dilution a été utilisé pour amplifier une partie -bp des régions d’espaceurs SS pour des espèces de Legionella. Les produits générés par PCR ont été analysés au moyen d’une électrophorèse sur gel d’agarose avec Ethi Les tests de sensibilité ont été réalisés dans différents laboratoires sur des organismes isolés à partir d’échantillons prélevés en septembre et septembre Les isolats récupérés le jour et le jour de l’hospitalisation étaient sensibles à l’azithromycine et à d’autres macrolides. dans les résultats MIC, tels que déterminés par différents laboratoires

Tableau View largeTélécharger la sensibilité aux antibiotiques des isolats de sérogroupe de Legionella pneumophila récupérée sur le patient, tel que pratiqué dans le laboratoire de DétroitTable View largeTélécharger DiapositiveDétection antimicrobienne des isolats de sérogroupe Legionella pneumophila récupérée sur le patient, telle que réalisée au laboratoire de Detroit

Tableau View largeTélécharger la sensibilité aux antibiotiques des souches de Legionella pneumophila par dilution microbroth réalisée au laboratoire de PittsburghTable View largeTélécharger la sensibilité antibactérienne des souches de Legionella pneumophila par dilution microbroth réalisée au laboratoire de Pittsburgh

Discussion

s erythematosus Bien qu’ayant reçu des jours de traitement par érythromycine par voie orale toutes les heures avec des instructions de prendre par voie orale érythromycine dose non déclarée à la maison pendant plusieurs jours, il est revenu semaine après la sortie avec des infiltrats pulmonaires, et le traitement par érythromycine a été repris pendant plusieurs jours. Il a été en bonne santé pendant des semaines, mais il est retourné avec des infiltrats bilatéraux inférieurs du champ pulmonaire. La culture des échantillons de BAL a de nouveau donné lieu à un signalement de ce cas pour alerter les cliniciens que les patients infectés par L pneumophila ne répondent pas systématiquement au traitement antimicrobien recommandé. Nous n’avons pas obtenu de spécimens appropriés pour la culture chez les patients ayant eu un échec thérapeutique. Notre patient avait des caractéristiques uniques: d’abord, L pneumophila a été isolé pendant et après le traitement par l’azithromycine et les espèces de Legionella ont été démontrées. au moyen des deux culture et PCR; deuxièmement, les deux isolats de L pneumophila présentaient des profils de susceptibilité antimicrobienne comparables. La persistance du pathogène infectieux peut être due à l’utilisation d’un antibiotique inapproprié, à la présence de résistance aux antibiotiques, à de faibles taux d’antibiotiques sur le site d’infection ou à une défense de l’hôte ou obstruction locale Bien qu’aucune lésion obstructive grossière n’ait été observée à travers le bronchoscope, des lésions néoplasiques plus distales peuvent avoir été présentes mais non visualisées. Parmi les macrolides, l’azithromycine a généralement la meilleure activité contre L pneumophila . trouvé, la clarithromycine avait la plus faible CMI Les deux isolats obtenus les jours et d’hospitalisation étaient sensibles à l’azithromycine sans modification de la CMI Chacun des isolats était testé pour la sensibilité dans des laboratoires distincts Aucun changement significatif de résistance n’était observé. par conséquent, tout problème d’absorption gastro-intestinale a été contourné. L’azithromycine, administrée iv, a une demi-vie d’élimination moyenne de & gt; h Cette demi-vie prolongée est liée à une distribution tissulaire étendue et une libération lente du médicament à partir des tissus. L’administration quotidienne de la dose habituelle recommandée d’azithromycine entraîne une accumulation continue du médicament dans le corps. L’azithromycine et d’autres macrolides concentrations élevées dans les cellules inflammatoires et dans les poumons Ce patient a reçu iv azithromycine; par conséquent, une concentration pulmonaire locale élevée du médicament était attendue. Aucune déficience immunitaire systémique n’a été trouvée dans notre étude Bien qu’il ait été suggéré que des cellules malignes soient observées sur des tests cytologiques à partir de spécimens obtenus par bronchoscopie, cette observation n’a pas été confirmée. était joué; par conséquent, une lésion pulmonaire obstructive qui n’a pas été détectée par bronchoscopie peut avoir été omise. Ce patient, qui n’a pas répondu à la thérapie Legionella pneumonia, confirme les observations antérieures que les patients atteints de pneumonie sévère peuvent mal répondre, mais cela ne devrait pas impliquer est inférieur Les études in vitro d’un grand nombre d’isolats cliniques ont montré une sensibilité uniforme à l’érythromycine et aux fluoroquinolones Bien que l’azithromycine n’atteigne pas une concentration élevée dans le sérum, d’excellents niveaux peuvent être atteints intracellulaire et dans les tissus pulmonaires Edelstein Une association avec un macrolide et une rifampicine a été recommandée pour le traitement des patients présentant des infections plus graves , l’ajout de la rifampine au traitement par fluoroquinolone, macrolide, cotrimoxazole ou tétracycline n’a pas été recommandé. été montré pour améliorer les résultats cliniques Edelstein a déclaré: «Dans notre stitution Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, lévofloxacine mg / j pour jours ou azithromycine mg / j pendant jours; mg le jour et mg / j pendant plusieurs jours; ou mg / j pendant des jours sont recommandés pour le traitement des patients hospitalisés avec la maladie du légionnaire « La combinaison d’azithromycine avec une fluoroquinolone a été montré pour avoir une activité synergique in vitro Les études cliniques pour soutenir cette combinaison manquent encore une patiente avec CAP due à Lp Cette patiente présentait un carcinome pulmonaire broncho-alvéolaire au moyen d’un test cytologique d’échantillons de BAL, mais elle n’avait aucune lésion visible à la bronchoscopie. Malgré l’administration iv d’azithromycine, la culture répétée et la PCR ont montré la persistance de Legionella, bien que les isolats sont restés sensibles à l’azithromycine L’échec clinique à répondre au traitement est rare mais connu, et le patient que nous avons étudié n’a pas répondu aux doses d’azithromycine iv, administrées quotidiennement car aucune autopsie n’a été effectuée, nous ne savons pas si ce patient avait un carcinome broncho-alvéolaire ou une lésion obstructive. Le retard dans le traitement peut aussi avoir contribué à réponse de l’atment