Utilisation d’inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B dans la maladie de Parkinson

Dans de nouveaux médicaments pour le traitement de la maladie de Parkinson idiopathique, des preuves de grande qualité issues d’essais contrôlés randomisés pour guider les cliniciens dans le choix de la thérapie la plus appropriée sont rares. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (MAOBI) sont disponibles depuis environ 30 ans. Leur popularité a été stimulée dans les années 1980 lorsque les chercheurs ont proposé qu’ils pourraient avoir un effet neuroprotecteur et donc modifier l’histoire naturelle de la maladie plutôt que de simplement fournir un soulagement symptomatique. Par la suite, un rapport d’augmentation de la mortalité chez les patients recevant la sélégiline associée à la lévodopa a ébranlé cette popularité1. Dans ce numéro, Ives et al nous fournissent un résumé utile des essais sur les MAOBI pour le traitement de la maladie de Parkinson (p 593). , la plupart sont des études à court terme &#x02014, seulement sept ont des données de suivi de plus de 18 mois. De plus, la plupart des essais comparent un MAOBI avec un placebo. Ces essais montrent que les MAOBI réduisent les symptômes par rapport au placebo et permettent aux patients d’être traités avec des doses plus faibles de lévodopa ou de retarder la nécessité de commencer à prendre de la lévodopa silagracipla.net. Cependant, ils ne fournissent aucune preuve que le risque de dyskinésies est moindre ou plus faible avec MAOBI et seulement une preuve modeste d’une certaine réduction des fluctuations observées dans la fonction motrice. Cette dernière conclusion contredit une revue systématique antérieure, qui concluait que les preuves démontrant que les MAOBI empêchent les complications motrices étaient insuffisantes.3 De plus, les études de ces études2,3 étaient contre la lévodopa ou le placebo plutôt que contre les agonistes de la dopamine, qui sont considérés comme L’utilisation de MAOBI pour le traitement précoce de la maladie de Parkinson au Royaume-Uni a probablement décliné suite au rapport initial de l’étude UK-PDRG (UK-Parkinson’s disease research group), qui a noté un risque accru de mortalité Pour la sélégiline et la lévodopa utilisées en combinaison avec la lévodopa seule1. Pour ceux qui ont toujours douté de la validité de cette constatation, cette méta-analyse va rassurer davantage. Cependant, nous doutons qu’il ait totalement fermé ce débat. Cette méta-analyse met en commun des études qui utilisent MAOBI en monothérapie avec ceux qui l’utilisent comme thérapie combinée comme dans un bras de l’étude UK-PDRG. Cela peut être trompeur. Par exemple, l’aspirine et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) utilisés seuls réduisent les événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque, mais les patients prenant les deux médicaments présentent paradoxalement un risque plus élevé d’infarctus du myocarde que ceux traités uniquement par IEC. dans l’étude UK-PDRG était due à une interaction pharmacologique entre MAOBIs et lévodopa alors aucun effet sur la mortalité ne serait attendu avec la monothérapie. Nous devons vérifier le biais de publication avec n’importe quelle méta-analyse, et cela peut être fait en traçant un diagramme en entonnoir ; ceci montre la précision des résultats de chaque étude par rapport à son estimation de l’effet.6 Si toutes les études se situent également autour de l’estimation groupée, cela donne une certaine confiance que l’analyse n’est pas biaisée. Nous avons utilisé les rapports de probabilité de mortalité et les intervalles de confiance fournis par Ives et al dans leur article1 pour générer un diagramme en entonnoir (voir la figure sur bmj.com). Cela montre six études imprécises à gauche de l’estimation groupée et aucune à droite, ce qui implique que l’analyse peut sous-estimer l’effet négatif sur la mortalité (P = 0,07 pour le biais de petite étude). Nous devons également examiner si les motifs les études devraient être mises en commun si semblable n’est pas comparé avec comme. Bien qu’Ives et al aient échoué à trouver des preuves d’hétérogénéité globale (P = 0,6), ils ont trouvé des preuves d’hétérogénéité entre les résultats initiaux de l’étude UK-PDRG (rapport générant des hypothèses) et les données suivantes (P = 0,05) .2Pourquoi est-ce important? Les chercheurs du UK-PDRG ont postulé que la mortalité accrue observée pourrait avoir été un phénomène fortuit ou l’effet d’une mortalité sélective; lorsque les effets indésirables de la sélégiline et de la lévodopa n’influençaient qu’un sous-groupe de patients parkinsoniens plus âgés atteints de comorbidité et que ceux-ci étaient retirés de la population au cours des cinq premières années de suivi, la mortalité chez les patients restants n’était pas augmentée.7 Presque toutes les données sur la mortalité dans la méta-analyse proviennent de seulement deux études; l’étude américaine DATATOP (monothérapie sélégiline) et l’étude UK-PDRG (sélégiline et lévodopa). Cependant, les populations de patients dans ces deux études étaient dissemblables. Les patients américains étaient mieux éduqués et en meilleure santé que prévu, car les patients présentant une comorbidité étaient sélectivement exclus lors du recrutement. Cet effet était si fort qu’aux États-Unis, la mortalité était plus faible que dans la population générale8, contrairement à la population britannique-PDRG, qui avait une augmentation de 80% du taux de mortalité standardisé 9, ce qui est cohérent avec les résultats non sélectionnés études d’observation de la mortalité dans la maladie de Parkinson. 10. Les cliniciens devraient-ils utiliser MAOBI pour les patients nouvellement diagnostiqués? Ces médicaments procurent clairement des bienfaits symptomatiques et n’entraînent probablement aucun risque d’augmentation de la mortalité s’ils sont utilisés en monothérapie et chez des patients jeunes et en bonne santé. Cependant, comme le concluent Ives et al, les données sur l’efficacité comparée avec d’autres médicaments de première intention, en particulier les agonistes dopaminergiques, font défaut.2 En général, les médicaments utilisés pour traiter la maladie de Parkinson présentent un effet de bascule. ont tendance à avoir plus de risques de complications et vice versa. Le meilleur choix de traitement pour un patient particulier sera déterminé par les préférences du patient en équilibrant les avantages moteurs contre l’apparition et le degré de complications motrices.