Vaccin contre l’encéphalite japonaise pour les voyageurs: explorer les limites du risque

La prévention de l’encéphalite japonaise chez les voyageurs présente la juxtaposition de facteurs: une maladie répandue dans toute l’Asie, une maladie à faible incidence chez les voyageurs, un vaccin sujet à des préoccupations de sécurité et une évolution clinique pouvant entraîner la mort ou la mort le handicap dans les deux tiers des cas symptomatiques Les praticiens de médecine du voyage semblent souvent polarisés en groupes: un groupe qui donne plus de poids à la gravité de la maladie et recommande donc souvent la vaccination et un autre groupe qui est plus persuadé par la faible fréquence des cas. voyageurs et donc rarement recommander la vaccination Cette revue évalue les risques connus de contracter l’encéphalite japonaise et les risques associés au vaccin et tente de développer un moyen approprié de recommander ce vaccin aux voyageurs qui pourraient être exposés à un risque important.

Le film populaire « Chicken Run » parle de poulets essayant de s’échapper d’un enclos de prisonniers de guerre pour éviter d’être transformés en tartes de poulet Après une série de tentatives d’évasion infructueuses, l’un des poulets craintifs dit à l’héroïne, Ginger, « Les chances de nous sortir d’ici sont un million à un » À quoi Ginger répond, « Alors il y a encore une chance » Le risque d’un voyageur contracte l’encéphalite japonaise symptomatique JE, une maladie virale véhiculée par les moustiques exclusivement en Asie, est aussi ~ ,, à Bien que de nombreux praticiens de la médecine des voyages puissent être rassurés par cette figure que le risque d’EJ pour les voyageurs est minime, d’autres peuvent croire, comme Ginger, qu’il y a encore une chance qu’un voyageur contracte la maladie L’EJ est une maladie qui repousse les limites de la compréhension du risque et de l’évitement des risques chez les voyageurs. Le risque de tomber malade avec un JE en voyage en Asie est moins élevé que le risque de contracter une méningite à méningocoque dans le pays. Cependant, de nombreux médecins soulignent à juste titre que l’encéphalite japonaise est une maladie potentiellement grave pour laquelle il n’existe pas de traitement disponible. Le taux de mortalité associé est de% -%, et% de ceux qui survivent ont des problèmes neuropsychiatriques permanents Ainsi, la prévention de l’EJ présente une dichotomie: un risque extrêmement faible de contracter la maladie par rapport à une maladie très sérieuse et incurableJE est endémique dans toute l’Asie Pourtant, malgré ce risque potentiel généralisé, les voyageurs restent faibles Bien que la maladie soit évitable grâce à un vaccin disponible depuis plusieurs années, le vaccin a été associé à des effets indésirables rares qui ont incité certains praticiens de médecine du voyage à ne pas recommander son utilisation. du Centre de contrôle et de prévention des maladies CDC a publié des recommandations concernant la vaccination contre l’encéphalite japonaise, qui ont été largement diffusés Cependant leur mise en œuvre a été controversée; certains praticiens pensent que le vaccin est surexploité et d’autres pensent qu’il devrait être utilisé plus largement L’objectif de cet examen est d’évaluer les risques connus pour un voyageur ou un expatrié de contracter l’encéphalite japonaise, ainsi que les risques associés. avec le vaccin, et d’essayer de développer un moyen approprié de recommander ce vaccin aux voyageurs qui peuvent être à risque important

Caractéristiques cliniques de Je

Ceux qui ont réellement vu et traité l’EJ sont beaucoup plus enclins à recommander la vaccination que ceux pour lesquels il ne reste qu’un risque théorique pour leurs patients itinérants. Après-jours d’incubation et quelques jours d’une maladie fébrile apparemment inoffensive, pouvant inclure des symptômes de céphalées, de coryza, de toux, de vomissements et de diarrhée, les patients développent des caractéristiques de maladie neurologique: méningisme, confusion, paralysie, troubles du mouvement parkinsonien, posture anormale, convulsions et coma Une proportion de patients atteints de JE présentent un flaccide aigu. paralysie facilement confondue avec la poliomyélite , mais la majorité présente un niveau de conscience réduit, souvent annoncé par des convulsions généralisées. Si non contrôlée, ces convulsions conduisent rapidement à un état de mal épileptique Signes de dommages au tronc cérébral causés soit directement par invasion virale, soit indirectement par l’augmentation de la pression intracrânienne et la hernie du tronc cérébral sont également fréquents Environ un tiers de la pat les enfants avec JE meurent, et environ la moitié des survivants ont des séquelles neurologiques sévères

Épidémiologie

Le virus JE est un flavivirus antigéniquement apparenté au virus du Nil occidental, le virus de l’encéphalite de St Louis et le virus de l’encéphalite de Murray Valley La dengue et la fièvre jaune sont également causées par les flavivirus Le virus JE se transmet principalement par les moustiques Culex trypanosynchromes. Il se nourrit la nuit, cherche des repas de sang principalement à l’extérieur, se nourrit à plusieurs reprises pendant une brève durée de vie, et se disperse largement après un repas de sang Il se reproduit dans la plupart des pays asiatiques. dans les zones rurales, par exemple, les rizières et les fossés où l’on trouve des oiseaux, mais on les trouve aussi sur les bords des villes. Des épidémies d’EJ ont été décrites au Japon et le virus a été isolé pour la première fois dans la première moitié du siècle prurit. a été observé principalement en Chine continentale, en Corée, à Taïwan, dans l’est de la Russie et au Japon. Dans la seconde moitié du siècle, la maladie a été reconnue en expansion dans toute l’Asie et dans Dans les régions tempérées du nord du Japon, de Taïwan, de Chine, de Corée, du nord du Vietnam, du nord de la Thaïlande, du Népal et du nord de l’Inde, de grandes épidémies se produisent pendant les mois d’été. De mai à octobre Des tableaux présentant des données plus spécifiques sur le risque par mois sont disponibles pour plusieurs pays. Dans les régions tropicales du sud du Vietnam, du sud de la Thaïlande, de l’Indonésie, de la Malaisie, des Philippines, du Sri Lanka et du sud de l’Inde être endémique; des études sérologiques ont montré que dans certaines parties de l’Asie rurale où l’encéphalite japonaise est endémique, presque toute la population humaine a été infectée par le virus de l’encéphalite japonaise au début de l’année. âge adulte Seule une petite proportion estimée entre per et par personne infectée développe une maladie symptomatique Dans les zones d’endémicité, la moitié des cas survient chez les enfants. ans, et presque tous les cas se produisent chez les enfants & lt; Quand des adultes immunologiquement naïfs sont exposés au virus de l’EJ, ils sont aussi sensibles que les enfants. Ainsi, lorsque le virus de l’EJ a causé de nouvelles épidémies dans certaines régions du Sri Lanka, de l’Inde et du Népal, des adultes ont développé la maladie. a également été démontrée par l’incidence de JE parmi les troupes américaines lors de conflits au Japon, en Corée et au Vietnam Parmi les militaires américains en Corée, les infections ont causé des symptômes Le taux de mortalité des enfants dans les pays où l’EJ est endémique est élevé Cependant, parce que les animaux, plutôt que les humains, sont les hôtes naturels, la vaccination de masse ne peut pas réduire le risque de maladie pour ceux qui ne sont pas immunisés. Ainsi, le risque pour les touristes n’est pas différent dans les pays où l’immunisation JE est systématique pour les enfants

Epidémiologie parmi les voyageurs

Le CDC a examiné des cas de JE chez les expatriés et les voyageurs qui ont eu lieu pendant – Ils ont décrit les cas: les informations sur les résultats étaient disponibles pour les patients, dont sont morts, ont été répertoriés comme handicapés, et récupérés seulement ou de ces patients étaient des touristes; Les comparaisons du risque de maladie chez les voyageurs sont entravées parce que les taux d’immunisation sont inconnus. Cependant, seuls les cas de fièvre jaune ont été signalés chez des voyageurs entre et dont Le CDC a conclu que le risque global de JE pour les voyageurs dans les régions où l’encéphalite japonaise est endémique était & lt; Toutefois, ils ont noté que les «voyageurs de courte durée vers les zones développées et urbaines» représentaient peut-être la plus grande partie du dénominateur lorsqu’ils ont essayé d’estimer le risque d’EJ pour les voyageurs qui passaient réellement du temps dans les Les études ont aidé à définir pourquoi le risque est faible pour les voyageurs à court terme dans les zones d’endémicité JE est transmis uniquement par des moustiques vecteurs spécifiques Lorsque la maladie est hyperendémique, le taux d’infection chez les moustiques ne dépasse pas% Même si une piqûre d’un moustique infecté entraîne une infection humaine, une maladie neuro-invasive symptomatique survient dans les cas d’infection, bien que sa fréquence soit plus élevée chez les étrangers qu’entre population locale Si les moustiques Culex représentaient% des moustiques dans une zone donnée d’hyperendémicité, la probabilité qu’une seule piqûre de moustique transmette le virus et entraîne des symptômes Ces facteurs peuvent contribuer à expliquer le faible risque apparent pour les touristes à court terme. Cependant, les rares cas d’EJ survenus chez des touristes ont montré les limites de notre compréhension des facteurs de risque. Deux étrangers séjournant dans des hôtels à Bali, Indonésie, a développé JE in -: un cas non mortel est survenu en mars chez une Suédoise , et un cas mortel est survenu en janvier chez un Danois Le nombre annuel de touristes non asiatiques visitant Bali durant cette période était ~ , Le seul autre cas rapporté à Bali est survenu chez un touriste australien à Il n’y a eu aucun cas signalé parmi les touristes à Bali depuis L’épidémiologie de JE au Népal met en évidence certaines des difficultés à faire de bonnes recommandations aux voyageurs. reconnu au Népal en Depuis lors, il a été démontré qu’il était hyperendémique dans la région du Terai, avec des flambées saisonnières affectant annuellement des milliers de personnes. Les expatriés étrangers qui résident dans le Terai, principalement o aider les travaux ou la recherche, ont été immunisés contre JE depuis le début s Touristes au Népal qui visitent Kathmandu et vont trekking ne sont pas considérés comme à risque, ni les visiteurs à court terme au Terai Cependant, dans les cas de JE autochtone parmi les Népalais dans la vallée de Katmandou ont été documentés à l’hôpital , et dans -, plus de cas ont été confirmés En outre, une enquête sérologique des porcs dans la vallée de Katmandou a montré que les porcs étaient positifs aux anticorps contre le virus JE. En raison du risque d’EJ récemment documenté dans la vallée de Katmandou, les expatriés à long terme optent maintenant pour la vaccination contre l’encéphalite japonaise, mais aucun organisme national de santé publique n’a encore recommandé la vaccination des touristes. La différence entre et comme numérateur du risque est mise en évidence par le cas d’un voyageur israélien qui a développé JE en voyageant en Thaïlande. Elle a survécu à un cours clinique orageux, mais elle a chanté le cas a conduit les autorités israéliennes de santé publique à recommander le vaccin contre l’encéphalite japonaise pour tous les voyageurs israéliens en Thaïlande

Je Vaccins

Trois vaccins contre l’encéphalite japonaise sont actuellement disponibles dans le monde, dont seul le vaccin inactivé dérivé du cerveau fabriqué par Biken est commercialisé pour les voyageurs. Le vaccin inactivé dérivé du cerveau des souris a été développé en Russie et au Japon mais est devenu une priorité pour les États-Unis. La République populaire de Chine utilise un vaccin dérivé de cellules rénales de hamster inactivé comme principal vaccin contre l’encéphalite japonaise pour les enfants, et un million de doses sont distribuées chaque année. Un vaccin vivant atténué contre l’encéphalite japonaise qui est sûr et efficace a été largement utilisé Seule l’étude cas-témoins a mesuré l’efficacité du vaccin Biken Hoke et al , des enfants thaïlandais immunisés avec le vaccin contre l’encéphalite un autre, les enfants, qui ont servi de groupe témoin L’efficacité protectrice dans le groupe vaccinal contre l’EJ était de%, et le groupe recevant le vaccin contre déchirer vers des cas moins nombreux et moins graves de la dengue

Posologie et administration du vaccin contre Je

Le calendrier recommandé pour l’administration du vaccin Biken JE est une dose sur chaque jour, et Ce programme atteint un taux de séroconversion de presque%. Un horaire accéléré, donné les jours, et peut être utilisé lorsque le temps est court. Le taux de séroconversion atteint près de%, mais le taux global d’anticorps atteint est plus faible. Deux doses de vaccin JE produisent seulement un% de chance de séroconversion La question de savoir quand administrer une vaccination de rappel après la première série n’a pas été Une étude des soldats de l’armée américaine a révélé que les titres d’anticorps au mois après la vaccination ne différaient pas de ceux déterminés au mois trois ans après la série primaire,% des soldats ont conservé un titre d’anticorps neutralisant adéquat. ans après l’immunisation initiale pour les personnes qui restent à risque d’infection par le virus de l’encéphalite japonaise Au-delà de la première vaccination de rappel, aucune étude À ce stade, le praticien en médecine de voyage a le choix de recommander un autre rappel après des années ou de mesurer les anticorps sériques pour guider d’autres décisions concernant l’administration d’un rappel. Un titre d’anticorps neutralisant μ: est généralement accepté comme preuve de protection En raison de la possibilité de réactions d’hypersensibilité retardées mais potentiellement graves au vaccin contre l’encéphalite japonaise discutées dans la section suivante, les personnes vaccinées contre l’encéphalite japonaise devraient demeurer là où des soins médicaux adéquats sont disponibles jusqu’à plusieurs jours après avoir reçu la dernière dose. étant donné qu’il n’y a eu aucune réaction anaphylactique fatale au vaccin contre l’encéphalite japonaise, le risque d’encéphalite japonaise pourrait entraîner la décision d’immuniser les voyageurs, même s’ils doivent quitter le pays. jours après qu’ils reçoivent la dernière dose

Réactions défavorables au vaccin de Je

Le vaccin Biken JE a été utilisé pendant des années et des millions de doses ont été administrées à des populations asiatiques avant d’être administrées aux voyageurs et aux expatriés en Asie. Les événements indésirables graves étaient extrêmement rares; Les réactions neurologiques sévères ont été détectées à un taux de cas par receveur de vaccin. Avec une utilisation plus répandue chez les voyageurs, cependant, un nouveau type de réactions indésirables a commencé à être signalé. Des rapports de réactions indésirables ont été rapportés au Danemark, en Australie et au Canada. Ces rapports décrivaient l’urticaire et l’angio-œdème qui impliquaient occasionnellement le visage et les lèvres chez les receveurs de vaccins. retardé de plusieurs jours, voire de plusieurs semaines, ce qui signifie que certaines réactions peuvent survenir chez les receveurs du vaccin qui ont déjà commencé leur voyage. Cependant, il convient de noter que l’anaphylaxie – et le risque de mort subite qui en découle – n’a jamais été signalée. l’administration du vaccin Biken JE La surveillance des réactions vaccinales à l’EJ au Danemark a montré que les réactions cutanées sont survenues chez les receveurs entre, et correspondant à un taux de – cas par cas, les sujets vaccinés Les investigateurs ont cependant noté que la majorité des cas – mais pas tous – étaient regroupés au cours de la période Des réactions similaires ont été rapportées dans d’autres centres. Trois lots de vaccins ont été impliqués comme ayant provoqué le plus grand nombre de réactions, mais les réactions n’ont pas été limitées aux personnes vaccinées par ces lots. L’étude des lots n’a pas permis de déterminer Au Danemark, les personnes vaccinées par le vaccin contre l’encéphalite japonaise ont été suivies parce qu’elles présentaient divers syndromes neurologiques liés temporellement à la vaccination, par exemple: , – /, les receveurs de vaccins Ces réactions comprenaient l’encéphalopathie, les paresthésies, la faiblesse des jambes, Adulte et ataxie La grande variété de réactions, l’absence de groupe témoin et le fait que les premiers symptômes se sont manifestés – plusieurs jours après la vaccination – rendent difficile de savoir si certaines de ces observations étaient coïncidentes. Au Danemark, des syndromes différents ont été observés dans une étude japonaise: un syndrome impliquant l’urticaire et une respiration sifflante, associé à des anticorps IgE mesurables à la gélatine dans des échantillons de sérum, et un syndrome consistant en: hypotension et cyanose, qui n’était pas associée aux anticorps antigélatine De petites quantités de gélatine sont utilisées comme stabilisant dans le vaccin Biken D’autres études ont montré que les antécédents d’urticaire ou d’allergie au venin d’abeille étaient des facteurs de risque distincts d’allergie. réaction au vaccin contre l’encéphalite japonaise Une étude australienne a noté que la consommation excessive d’alcool après JE imm l’unification était statistiquement associée à un risque accru de réaction allergique Seule une létalité a été notée pendant la surveillance des doses de vaccin contre l’encéphalite japonaise administrées au Japon et aux États-Unis. Un garçon âgé de neuf ans a développé de la fièvre, un œdème cérébral et un coma. Vaccination JE et est mort dans les jours de vaccination Surveillance des doses distribuées aux États-Unis entre et constaté que le taux de tous les événements indésirables était des événements par dose, et le taux d’urticaire ou d’angioedème était des cas par dose. Les événements ont été notés par l’utilisation de la surveillance passive De noter l’observation inexpliquée que les taux d’événements indésirables étaient plus élevés dans la première année de l’étude. En résumé, des études détaillées en Amérique, au Japon et en Europe ont montré que La vaccination contre l’encéphalite japonaise est extrêmement rare et les événements moins graves sont plus fréquents, mais les deux se produisent à des taux jugés acceptables pour de nombreux autres vaccins. Le fait que le vaccin contre l’encéphalite japonaise soit associé à un taux plus élevé de réactions indésirables provient probablement des premières années de son introduction dans les cliniques de voyage, alors que le taux d’effets indésirables était en réalité plus élevé qu’il ne l’est actuellement.

Recommandations de vaccination

Le conseil conventionnel sur la recommandation d’immunisation JE pour les voyageurs est de se concentrer sur les voyageurs qui passeront ⩾ jours dans un environnement où l’EJ est endémique, ou moins de temps s’ils visitent des zones de transmission épidémique Cette durée de voyage dans une seule zone sélectionne aussi pour les voyageurs qui risquent de s’éloigner des sentiers touristiques habituels. Cependant, l’utilisation d’une limite arbitraire de durée de voyage ne peut pas protéger tous les voyageurs qui seront en danger. La connaissance du but du voyage et le risque pour une zone donnée pourraient Résultat: le désir d’immuniser une personne qui sera dans un village pendant quelques jours seulement Le risque d’EJ a clairement été associé aux visites nocturnes dans les zones rizicoles Les voyageurs pour lesquels l’immunisation contre l’encéphalite japonaise doit être envisagée sont les suivants: passer du temps à vivre dans un village près de rizières et d’animaux de ferme pendant une saison de transmission; des soldats qui effectueront des manœuvres dans une zone d’endémicité pendant la saison des risques, qui peut être toute l’année sous les tropiques; les travailleurs humanitaires, les missionnaires, les étudiants et les chercheurs dont le travail consistera à passer du temps dans une zone d’endémicité pendant la saison des risques; les cyclistes, les randonneurs et autres voyageurs d’aventure dont l’itinéraire est incertain, mais qui peuvent inclure un temps important dans les zones d’endémicité; les expatriés qui s’installent dans un pays où l’encéphalite japonaise est endémique, même s’ils ne résident pas dans une zone à haut risque, les déplacements fréquents vers les zones rurales peuvent entraîner une exposition cumulative dans le temps; et les voyageurs qui demandent le vaccin après le risque d’EJ ont été discutés, même si le praticien de la médecine du voyage estime que le risque est faible. Parce qu’un risque théorique – et parfois imprévisible – existe dans tous les pays asiatiques, le médecin du voyage ne devrait pas être dogmatique. Refuser de donner le vaccin contre l’encéphalite japonaise quand il est demandé. Le risque de transmission d’une seule piqûre de moustique est faible, l’utilisation de vêtements appropriés, d’insecticides, de moustiquaires et d’insectifuges contenant du diéthyltoluamide DEET peut réduire considérablement les risques de JE. n’est pas% protecteur, les voyageurs dans les zones de forte endémicité voudront également pratiquer ces mesures préventives, ce qui diminuera les chances d’attraper le paludisme et la dengue ainsi

Conclusions

Les difficultés à savoir quand recommander le vaccin contre l’EI persisteront Le risque statistique très faible suggère que la plupart des voyageurs ne courent aucun risque sur les itinéraires touristiques ou d’affaires typiques en Asie. Une recommandation générale voulant que tous les voyageurs en Asie soient immunisés contre JE surprotectionnerait pas vraiment à risque et augmentera le nombre de réactions indésirables rares au vaccinLe problème inquiétant est ce qu’il faut faire des visiteurs dans les zones où un risque pour les étrangers a très rarement eu lieu ou théoriquement pourrait exister Un exemple de la première comprend l’île de Bali , où des cas d’EJ chez des voyageurs ont été documentés pendant une période et où le risque d’EJ a pu être sous-estimé. Un exemple de ces cas est la vallée de Katmandou, où la transmission indigène a récemment été documentée parmi les agriculteurs népalais. région de Katmandou, car l’incidence de l’encéphalite japonaise est en hausse dans toute l’Asie, car les épidémies Les voyageurs peuvent rarement se trouver dans une zone qui est actuellement considérée comme présentant un risque minime, car il existe des régions où la maladie endémique peut passer inaperçue. Les vaccins plus sûrs, s’ils atteignent le marché, peuvent abaisser davantage le seuil de recommandation du vaccin plus largement Quel que soit le soin avec lequel nous évaluons chaque voyageur. En l’occurrence, il est probable que cela risque de paraître inattendu et tragique, mais les avocats peuvent prétendre que c’était prévisible et évitable. La médecine du voyage n’a pas réussi à trouver une interprétation commune du risque acceptable Une étude a déterminé que le risque de mourir en faisant du trekking au Népal décès par, trekkers ; un critique a insisté pour que les auteurs de ce rapport concluent de ces chiffres que le trekking est une activité à haut risque, alors qu’un autre a insisté pour que l’auteur conclue – à partir des mêmes données – que le trekking est relativement sûr