Épidémie multistate d’infection à Escherichia coli O: H associée à la consommation d’épinards emballés, août-septembre: l’enquête au Wisconsin

Les infections à Escherichia coli O: H provoquent souvent des colites hémorragiques et des syndromes hémolytiques et urémiques. En collaboration avec d’autres partenaires locaux, étatiques et fédéraux, la Division de la santé publique du Wisconsin et le Wisconsin State Laboratory of Hygiene ont enquêté sur une épidémie d’E. Coli O: H Résultats de l’infection En septembre, la Division de la santé publique du Wisconsin et le Laboratoire d’hygiène du Wisconsin ont réussi à relier les isolats E coli O: H dispersés géographiquement dans les échantillons de selles de malades, tous soumis à la même électrophorèse en champ pulsé Les investigateurs ont mené une étude de cas-témoins avec des sujets témoins n = appariés aux patients n = selon l’âge, le sexe et le lieu de résidence Tous les cas de maladie sont survenus entre août et septembre. la consommation d’épinards correspond au rapport de cotes; % intervalle de confiance, à & gt; Parmi les patients,% se souvient avoir mangé la marque A épinards Sur l’analyse multibrins, seule la marque A était associée à un risque de maladie non défini correspondant; Intervalle de confiance%, -Wisconsin ‘agriculture laboratoire isolé E coli O: H avec le modèle d’épidémie d’épinards dans les emballages de marque A, tous deux produits sur Août Conclusions La réponse épidémiologique et de laboratoire multijurisdictional rapide, y compris l’analyse en temps réel d’électrophorèse sur gel Affichage PulseNet, facilité de rappel volontaire rapide de la marque A épinards

La souche productrice de toxines de Shiga Escherichia coli O: H est une cause majeure de maladies d’origine alimentaire Les bovins et autres ruminants fournissent un réservoir de E coli O: H Bien que des flambées aient souvent été associées au bœuf et aux produits laitiers [- ], les épidémies attribuables à la contamination fécale des légumes , à l’eau non traitée , au cidre et aux jus ont été de plus en plus signalées E coli O: H cause souvent la colite hémorragique de l’infection à E. coli O: H était asymptomatique ou causait seulement une diarrhée aqueuse Le syndrome hémolytique et urémique, une complication potentiellement mortelle, se développe habituellement dans% -% des cas d’infection à E. coli O: H et affecte de façon disproportionnée les enfants et les personnes âgées En septembre, le Bureau des maladies transmissibles et de la préparation de la Division de la santé publique du Wisconsin a reçu des rapports distincts des services de santé locaux concernant les cas de grappes de cas confirmés en laboratoire d’E. Le groupe d’affaires du comté de Manitowoc impliquait des personnes malades, qui ont visité une exposition d’animaux dans une foire du comté. En septembre, l’épidémiologiste du Wisconsin pour les maladies transmissibles de la Division de la santé publique du Wisconsin a été appelé par le directeur du Centre du sang du sud-est du Wisconsin concernant les adultes dans les hôpitaux des comtés qui ont reçu des échanges plasmatiques au cours des jours précédents pour traiter des maladies compatibles avec le syndrome hémolytique et urémique; des adultes avaient déjà des cas confirmés d’infection à E. coli O: H Pour augmenter la surveillance de l’infection à E. coli O: H, le personnel de la Division de la santé publique du Wisconsin utilisait le Wisconsin Health Alert Network et envoyait un courriel aux autorités locales, régionales et tribales. les départements de la santé; laboratoires professionnels du contrôle des infections; les hôpitaux; les services d’urgence; En septembre, le personnel du Wisconsin State Laboratory of Hygiene a terminé le sous-typage moléculaire des isolats d’E coli O: H en utilisant du PFGE après digestion de l’ADN avec l’enzyme de restriction Xba I ; de ces isolats avaient des profils PFGE qui étaient indiscernables les uns des autres ci-après dénommé le modèle de l’épidémie, et les modèles ont été téléchargés sur PulseNet le réseau national de sous-typage moléculaire pour la surveillance des maladies d’origine alimentaire. , les isolats récupérés auprès des consommateurs du comté de Manitowoc présentaient des profils PFGE qui ne correspondaient pas au schéma épidémiologique, mais un isolat récupéré chez la personne qui n’était pas allée à la foire avait un profil PFGE indiscernable de celui de la flambée. Les départements de la santé de l’Oregon, de l’Utah et du Nouveau-Mexique ont signalé à PulseNet qu’ils avaient retrouvé des isolats d’E. coli O: H, indiquant une éventuelle éclosion multistatique. En septembre, lors des discussions sur les résultats épidémiologiques initiaux au Wisconsin et en Oregon. la Division du Wisconsin de la santé publique, le Département de Hum de l’Oregon a révélé que plusieurs patients dans chaque état qui avaient été infectés par E coli O: H avec le profil de l’épidémie avaient récemment mangé des épinards. En septembre, le CDC a émis une alerte médicale décrivant l’épidémie et les conclusions préliminaires Ce soir-là, la Food and Drug Administration des États-Unis a publié un avis prévenant les consommateurs de ne pas manger d’épinards frais emballés Notre rapport décrit les événements, les méthodes et les résultats de cette enquête sur les éclosions au Wisconsin; toutes les dates dans notre rapport étaient de l’année

Méthodes

Dans les entrevues, on a demandé aux patients de répondre à ces questionnaires qui, combinés, comprenaient des questions sur les caractéristiques démographiques, les antécédents de maladie et de traitement, les antécédents de contact avec les fermes et les animaux, les rassemblements, l’exposition au restaurant, les épiceries visitées et L’histoire de la consommation alimentaire en particulier, la marque et le type d’emballage des épinards achetés et les méthodes de préparation utilisées pour la consommation.Une étude cas-témoins Une étude cas-témoins a été lancée en septembre pour identifier les moyens de transmission de l’infection E. coli. Faire correspondre les sujets témoins par patient par âge, sexe et zone géographique en utilisant un répertoire téléphonique inversé identifiant les voisins résidentiels. Si aucun sujet témoin n’a été identifié, les sujets témoins ont été sélectionnés en identifiant les numéros de téléphone des patients respectifs et en composant progressivement le téléphone. chiffres chiffre supérieur et inférieur Un sujet de contrôle a été sélectionné pe r Les sujets de contrôle des ménages ont été appariés aux patients par âge, en l’espace de quelques années si le patient était âgé de ⩽ ans, à moins de quelques années si le patient était & gt; mais & lt; Le consentement a été obtenu auprès des parents ou tuteurs pour des entrevues avec des enfants âgés de moins de dix ans. années Les parents ou tuteurs ont été interrogés si le patient ou le sujet témoin était & lt; Un sujet témoin potentiel a été exclu si le sujet témoin était atteint de diarrhée ou vomissait pendant les jours précédant la date de début de la maladie du patient correspondant. Les patients et sujets témoins ont été interviewés pendant la période – Septembre Personnel du département de santé local et La division du Wisconsin de la santé publique a interviewé les patients et les sujets témoins en utilisant le questionnaire du Wisconsin exclusivement pendant la période – septembre Après septembre, le personnel du département de santé local, la division de santé publique du Wisconsin et le CDC ont interviewé des patients le questionnaire du Wisconsin et le questionnaire épinard Cas patients et sujets témoins initialement interrogés uniquement avec le questionnaire Wisconsin ont été interviewés à nouveau avec le questionnaire épineuxAnalyse statistique Les analyses ont été menées à l’aide de SAS, version SAS Des analyses appariées utilisant la régression logistique conditionnelle ont été ucted; Étant donné que de nombreuses enquêtes ne comportaient que des réponses affirmatives indiquées dans le questionnaire du Wisconsin, les cas et les sujets témoins ayant des réponses manquantes à des aliments spécifiques étaient supposés ne pas avoir été exposés. Nous avons demandé aux patients et aux sujets témoins A-DA analyse multivariable, c.-à-d. analyse multimarque qui traitait chaque marque comme une variable distincte pour comparer les effets de la consommation d’épinards d’une marque particulière. Une analyse de sensibilité a été effectuée pour résoudre les problèmes de classification. Le Bureau des services de laboratoire du Département de l’agriculture, du commerce et de la protection des consommateurs du Wisconsin a analysé les épinards des sacs ouverts dans lesquels les épinards avaient été consommés par les patients. Les sacs d’épinards ont été collectés. par la santé locale départ Le personnel du Service des Laboratoires a utilisé les méthodes de laboratoire préférées de la FDA pour la culture et l’isolement de E coli O: H à partir d’échantillons d’épinards. pour les analyses microbiologiques des aliments, c.-à-d. le Bacteriological Analytical Manual et un système de détection utilisant le PCR BAX; DuPont Qualicon Une modification de ces méthodes, utilisant une température d’incubation élevée de ° C, a également été utilisée. Méthodes d’isolation: séparation immunomagnétique et dilution en plaque Agar Tellurite-céfixime-sorbitol MacConkey et un milieu chromogène CHROMagar O; Le personnel du Bureau des services de laboratoire a livré des isolats de E. coli O: H cultivés à partir de chacun des échantillons d’épinards au Laboratoire d’hygiène du Wisconsin pour le sous-typage moléculaire par PFGE, en utilisant des techniques identiques à ceux utilisés pour l’analyse des isolats cliniquesShopper card Nous avons mené une enquête sur la carte shopper pour affiner les données que nous recevions en ce qui concerne les produits concernés Les patients ont été invités à fournir leur numéro de carte client et à permettre à la division Wisconsin leur histoire d’achat Une chaîne d’épicerie importante dans le Wisconsin qui inclut plusieurs marques dans leurs magasins a fourni une liste de tous les achats effectués avec les numéros de carte des clients pendant les semaines précédant le début de la maladie.

Résultats

Enquête sur les éclosions Notre enquête a inclus des résidents du Wisconsin, des patients des comtés, avec des maladies répondant à la définition de cas Parmi les patients, les dates de début de la maladie variaient d’août à septembre, et les âges variaient entre les années. % des patients ont été hospitalisés et% ont eu un syndrome hémolytique et urémique. Un patient est décédé de complications du syndrome hémolytique et urémique. Les signes et symptômes les plus fréquemment rapportés étaient: patients souffrant de diarrhée [%], crampes abdominales [%], diarrhées sanglantes [% ], les patients fatigués [%], les patients souffrant de diarrhée aqueuse [%] et les patients frissons [%] Parmi ces patients,% ont déclaré manger des épinards,% ont déclaré avoir mangé des épinards frais pendant les semaines précédant le début de la maladie et% ont mangé des fraises fraîches Au cours des semaines précédant l’apparition de la maladie, le délai entre le début de la maladie et le rapport du PFGE variait de à quelques jours.

Figure Vue largeTélécharger Diapositive épidémique d’une éclosion d’infection à Escherichia coli O: H chez les patients du Wisconsin, août-septembre Figure Vue largeTélécharger Diapositive épidémique d’une éclosion d’infection à Escherichia coli O: H chez les patients du Wisconsin, août-septembre

Figure Vue largeTélécharger Diagramme de l’histoire de la consommation d’épinards des patients infectés par Escherichia coli O: H au Wisconsin, août-septembre, stratifié par groupe d’âge Cas des patients âgés de à ansFigure View largeTélécharger slideBar graphique de l’historique de consommation d’épinards Cas atteints d’infection à Escherichia coli O: H au Wisconsin, août-septembre, stratifié par groupe d’âge Cas de patients âgés de à ansCas-témoin étude Nous avons interviewé des cas et des sujets témoins pour l’étude cas-témoins Sur l’analyse bivariée, épinards la consommation était associée à une maladie associée au % CI, à & gt; Toutes les autres expositions étudiées, par exemple, les fraises, les autres produits et / ou les produits bovins ont été examinées en utilisant une régression logistique conditionnelle appariée; la maladie n’était pas associée à ces expositions, mais la consommation de fromage semblait avoir un effet protecteur correspondant à celui de l’exposition; % CI, – tableau Après contrôle de la consommation d’épinards, il a toutefois été déterminé que la consommation de fromage n’avait pas d’effet protecteur. La consommation d’épinards de marque A a été rapportée par% des patients et% de sujets témoins. A-D, l’infection a été associée à la consommation de la marque A épinards non définis appariés OU; % CI, -∞ tableau L’analyse de sensibilité était cohérente En outre, lorsque nous avons examiné les rapports sur la consommation d’épinards de marque A chez les patients, nous avons noté que moins de patients âgés de ⩾ ans se souvenaient avoir consommé la marque A

Tableau View largeTélécharger slideAssociation des maladies causées par la souche de l’éclosion d’Escherichia coli O: H avec des expositions rapportées à des aliments sélectionnés dans le Wisconsin, août-septembre Table View largeTélécharger slideAssociation des maladies causées par la souche épidémique d’Escherichia coli O: H aliments sélectionnés au Wisconsin, août-septembre

Table View largeTélécharger slideAssociation de la consommation de différentes marques d’épinards avec des maladies causées par la souche d’Escherichia coli O: H dans le Wisconsin, août-septembre, Tableau View largeTélécharger slideAssociation de consommation de différentes marques d’épinards avec des maladies causées par la souche de l’épidémie de Escherichia coli O: H dans le Wisconsin, août-septembre, les méthodes de préparation aux épinards ont été examinées Parmi les patients qui ont déclaré avoir mangé des épinards,% ont déclaré avoir lavé les épinards préalablement lavés avant consommation; des sujets témoins qui ont déclaré avoir mangé des épinards,% ont rapporté avoir lavé les épinards avant de les consommer. Cuire les épinards à ° C ° F pendant ⩾ s devrait tuer E. coli contaminant Parmi les cas et les sujets témoins qui ont déclaré manger des épinards, aucun cas Onze échantillons d’épinards et d’épinards non emballés provenant des résidences des patients ont été reçus et testés au Bureau des services de laboratoire. Des isolats d’E. coli O: H ont été récupérés sur les épinards. échantillons de sacs correspondant à la figure des patients; La détection des isolats de E coli O: H a été facilitée par l’ajout d’une température d’incubation élevée. Pour l’échantillon, E coli O: H était seulement détecté dans la culture d’enrichissement incubée à ° C

Figure Vue largeDownload slidePFGE modèles après que l’ADN a été digéré avec l’enzyme de restriction Xba I d’Escherichia coli O: H isolats récupérés des échantillons cliniques et épinards Le schéma d’épidémie est représentée dans les voies et les isolats cliniques récupérés des patients et dans les voies et isolats récupérés de séparer échantillons d’épinards Les patrons dans les couloirs et représentent les isolats récupérés auprès des patients du comté de Manitowoc qui avaient assisté à une foire; Ces profils sont indiscernables les uns des autres, mais ne correspondent pas au modèle de l’éclosion. Le profil PFGE dans la voie provient d’un isolat clinique non apparenté, et le motif dans la voie provient du laboratoire standardisé isolateFigure View largeDownload slidePFGE après digestion de l’ADN avec restriction La distribution de l’éclosion est représentée par des pistes et des isolats cliniques récupérés chez des patients et dans des couloirs et des isolats prélevés dans des échantillons séparés d’épinards. Les patrons dans les couloirs et représentent les isolats récupérés à partir des échantillons d’épinards. des patients du comté de Manitowoc qui avaient assisté à une foire; Ces profils sont indiscernables les uns des autres, mais ne correspondent pas au profil de l’éclosion. Le profil PFGE de la voie provient d’un isolat clinique non apparenté et le profil de la voie provient de l’isolat de contrôle normalisé du laboratoire.Les sacs d’épinards qui donnent des isolats E coli O: H Les premiers caractères indiquaient que les deux sacs avaient été produits le même jour à la même date et au même endroit P code de produit Le PA a donné des isolats d’E. coli O: H avec le profil de l’éclosion, alors qu’aucun échantillon des autres sacs n’a donné d’isolats E coli O: H du premier échantillon d’épinard provenant d’un sac dont le code de produit était négatif pour E coli O: H cet échantillon provenait d’un sac qui contenait & lt; g d’épinards décomposés

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des échantillons d’épinards obtenus auprès des ménages des patients du Wisconsin, août-septembre, Tableau View largeTélécharger les caractéristiques des échantillons d’épinards obtenus auprès des ménages des patients dans le Wisconsin, août-septembre, carte Shopper date de l’achat d’épinards, le prix payé, et la marque, mais pas le code du produit De l’affaire patients avec des informations de carte shopper disponibles,% acheté épinards de marque A; de ces cas,% avaient des informations de carte de client qui indiquaient un achat d’épinards de marque A, mais ils n’avaient pas identifié une marque pendant leurs entretiens. La concordance des informations rappelées avec les informations des clients n’était pas associée à l’âge. Les informations de la carte qui indiquaient les achats d’une marque d’épinards spécifique et qui rappelaient également lors d’entrevues une marque spécifique d’épinards qu’ils consommaient,% achetaient la même marque d’épinards dont ils se rappelaient avoir consommé. consommé marque D épinards, mais son information de la carte shopper seulement indiqué un achat de marque A épinards

Discussion

En outre, une analyse précoce de l’ECP a permis de distinguer les cas d’infection à E coli O: H non liés à la survenue, tels que ceux associés à la foire du comté de Manitowoc, des cas d’infection liés aux flambées. Cependant, le test PFGE du Wisconsin State Laboratory of Hygiene comprenait une seconde enzyme pour tester les isolats, pour améliorer la discrimination des patrons d’ADN et augmenter la précision de détection des grappes, mais Cette procédure n’a pas entraîné d’exclusion des cas patients. Le lavage des épinards prélavés avant la consommation pourrait ne pas diminuer le risque de maladie, car E. coli O: H peut être intériorisé par les feuilles d’épinard En outre, E coli O: H peut persister sur les légumes pendant de longues périodes après contamination par l’eau , et les méthodes d’assainissement disponibles ne sont pas complètement efficaces pour éliminer les organes. isms L’évaluation de la source de contamination nécessite l’examen de l’ensemble du processus de croissance et de production des épinards. L’exactitude des informations rappelées lors d’une interview est importante Comme dans une enquête précédente , les informations des cartes client ont confirmé l’exactitude des informations rappelées. entrevue lorsque le public a été averti et rappelé de la source alimentaire présumée avant la majorité des entrevues. Moins de personnes de ⩾ ans se souvenaient avoir mangé des épinards de marque A, mais la concordance des informations rappelées avec les informations des clients n’était pas liée à l’âge. Notre enquête comportait de multiples limites Si un patient ou un sujet témoin ne répondait pas à une question du questionnaire du Wisconsin concernant la consommation d’un certain produit alimentaire, on a supposé que ce produit alimentaire n’avait pas été consommé Presque toutes les données sur les épinards Les habitudes de consommation, y compris la marque d’épinards achetés, ont été obtenues après l’alerte initiale de la FDA en septembre et après les annonces médiatiques, ce qui a probablement biaisé les informations rappelées par les patients et les sujets témoins. De plus, une analyse multivariée comparant plusieurs facteurs de risque n’a pas été possible en raison de la taille relativement réduite de l’échantillon, des difficultés rencontrées par les personnes interrogées pour rappeler les facteurs de risque associés aux épinards comme les méthodes de préparation. Même si cette investigation a été rapide, la reconnaissance et la réponse à cette épidémie auraient pu se produire plus tôt si les cliniciens, les techniciens de laboratoire et les praticiens de santé publique utilisaient systématiquement et rigoureusement les méthodes de diagnostic, de transport et de déclaration les plus rapides. tapoter Heureusement, pour la reconnaissance de l’éclosion et la réponse, un nombre suffisant d’individus dont le début de la maladie est survenu au début de l’éclosion étaient associés à la séquence d’événements suivante: ils ont cherché rapidement des soins, leurs échantillons de selles ont été soumis à la culture et traités efficacement, et les isolats récupérés de leurs échantillons de selles ont été rapidement transférés d’un laboratoire de microbiologie clinique au Wisconsin State Laboratory of Hygiene, où les tests PFGE ont été effectués rapidement. Malheureusement, les décisions relatives aux essais et au temps passé avec les tests et le transport peuvent varier considérablement entre différents systèmes de détection et entre différentes régions géographiques. Des interruptions techniques imprévues peuvent créer de nouveaux retards Un examen détaillé de ces facteurs est nécessaire pour améliorer l’efficacité des réponses de santé publique. autre dehors Les enquêtes de cas ont montré que des installations de production alimentaire centralisées et à grande échelle peuvent faciliter des maladies étendues géographiquement En raison des risques continus de maladies répandues, des améliorations réglementaires et de santé publique sont nécessaires pour protéger les consommateurs et assurer la sécurité des produits. La Lettuce Safety Initiative de la FDA, lancée en août, devrait aider à réduire la contamination de la laitue et des épinards frais. Renforcer les systèmes de santé publique pour prévenir et contrôler les maladies d’origine alimentaire exige de signaler en temps opportun les cas suspects et confirmés d’E. coli O: H infection et autres maladies Cela nécessite également des indices élevés de suspicion de maladies d’origine alimentaire, un diagnostic précis et un engagement à maximiser l’information disponible grâce à l’application en temps opportun de sous-typage moléculaire et l’affichage des résultats PulseNet et des réponses rapides à ces Les données

Remerciements

Nous remercions les personnes suivantes pour leur aide dans cette enquête: Gwen Borlaug, Jennifer Boyce, Donita Croft, Jean Druckenmiller, Yvonne Eide, Amy Karon, Casey Schumann, Melissa Umland, Seema Untawale, Jenny Ullsvik et Lorna Will du Wisconsin. L’équipe de lutte contre les éclaboussures d’épinards du CDC, les agents de santé, les infirmières en santé publique et les hygiénistes des services de santé locaux du Wisconsin et des bureaux régionaux de la Division de la santé publique du Wisconsin pour interviewer le soutien, la coordination et la collecte de données; William Keene du Département des services humains de l’Oregon et Aaron Wendelboe du Département de la santé du Nouveau-Mexique, pour la coordination des enquêtes interétatiques; W Randolph Daley du CDC et Henry Anderson, Patti Fox et Akan Ukoennin de la Division de la santé publique du Wisconsin, pour le soutien administratif; et Chris Braden, Michael Hoekstra, Michael Lynch, Thai-An Nguyen et Samir Sodha du CDC et Susann Ahrabi-Fard et James Kazmierczak de la Division de la santé publique du Wisconsin, pour des conseils méthodologiques Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit