Stratégies prophylactiques pour la transplantation d’organes solides

En plus de l’état net de l’immunosuppression, le risque d’infection après la transplantation est largement déterminé par l’exposition épidémiologique du receveur. Les sources potentielles d’infection chez le receveur incluent l’environnement et la flore endogène du receveur. -la transplantation d’organes tels que l’évitement des expositions épidémiologiques, la prophylaxie antibactérienne, la prophylaxie chez les greffés positifs à la tuberculine et la prophylaxie contre les infections à Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii

Le risque d’infection après transplantation dépend en grande partie de l’exposition épidémiologique du receveur et de l’état net de l’immunosuppression Les sources potentielles d’infection chez le receveur comprennent l’environnement et la flore endogène du receveur. après la transplantation: éviter les expositions épidémiologiques; prophylaxie antibactérienne; la prophylaxie des receveurs tuberculiniques PPD-positifs; et prophylaxie de l’infection par Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii

Évitement des expositions épidémiologiques après la transplantation

Diverses mesures peuvent être prises pour réduire les expositions épidémiologiques à haut risque tant à l’hôpital que dans la communauté, et les patients devraient être conseillés de manière à réduire les risques d’infection Les recommandations qui suivent reposent essentiellement sur l’expérience clinique, connaissances disponibles sur la transmission des agents infectieux, et les opinions des autorités respectées [,,] A-IIIExpositions hospitalièresDes soins doivent être pris pour éviter l’exposition des patients aux légionelles, aux douches, aux toilettes et aux systèmes de climatisation contaminés, ou Les spores d’Aspergillus provenant des chantiers de construction Les douches, les toilettes et les systèmes de climatisation doivent être surveillés et correctement entretenus. Les systèmes de traitement de l’air filtrés par HEPA doivent être utilisés lorsque l’alimentation en air est potentiellement contaminée. zones à risque élevé au sein de l’hôpital Isolement inverse et autres environnements protégés qui ont été utilisés dans la moelle osseuse la transplantation ne semble pas utile dans la prévention de l’infection chez les receveurs de transplantation d’organes solidesLes plantes et les fleurs sont potentiellement contaminées par des organismes Gram négatif et ne devraient pas être admises dans les chambres des patients.Le personnel doit se laver les mains avant et après chaque interaction avec le patient. Les receveurs de greffe qui ne sont pas immunisés contre le virus varicelle-zona devraient éviter l’exposition aux personnes atteintes de la varicelle ou du zona et toute personne ayant une éruption cutanée localisée après vaccination. Si une telle exposition se produit, les receveurs devraient immédiatement consulter un médecin pour obtenir des immunoglobulines varicella-zona. devrait éviter le contact avec les enfants et les adultes qui ont des infections virales respiratoires et toute personne atteinte de tuberculose ou d’une autre maladie contagieuse.Les membres de la famille des receveurs de greffe devraient recevoir le vaccin antigrippal chaque année. Vivre le vaccin antipoliomyélitique oral parce que la souche vaccinale peut être transmise aux contacts familiauxSi la sécurité de l’eau potable est mise en question, l’eau doit être bouillie pendant une minute avant d’être consommée.Toutes les viandes, poulets, œufs et fruits de mer doivent être bien cuits. Tous les fruits et légumes doivent être soigneusement lavés. Le lait non pasteurisé, les produits à base de lait non pasteurisé, les jus de fruits non pasteurisés et les germes doivent être évités.Si le nettoyage après les animaux de compagnie est inévitable, les gants doivent être bien lavés. par exemple, pour changer les bacs à litière et nettoyer les aquariums, et les masques doivent être portés lorsque les cages à oiseaux sont nettoyées acné. Changer les bacs à litière quotidiennement élimine le risque de toxoplasmose car les oocystes n’ont pas le temps de sporuler. Éviter l’usage de drogues par voie intraveineusePlanifier de voyager à l’extérieur de son pays de résidence, en particulier dans les zones nécessitant une prophylaxie contre le paludisme a Les vaccins doivent être discutés avec le médecin du receveur une période de temps raisonnable avant le départ.

Prophylaxie antibactérienne

Des infections bactériennes surviennent chez% -% des transplantés du foie,% des transplantés pulmonaires,% des transplantés rénaux,% des transplantés du pancréas et% -% des transplantés cardiaques, habituellement dans les mois suivant la greffe [,,] Infections bactériennes le plus souvent impliquent des plaies chirurgicales, des poumons, des voies urinaires ou des dispositifs d’accès vasculaire et sont similaires à ceux qui surviennent chez des patients chirurgicaux non immunodéprimés. La prophylaxie antibactérienne per-opératoire a été efficace pour prévenir les infections des plaies chez les greffés rénaux Bien qu’il y ait une pénurie d’essais cliniques randomisés démontrant le bénéfice de la prophylaxie périopératoire chez les patients subissant une greffe d’organes autres que les reins, elle est devenue la norme de pratique dans la plupart des centres de transplantation.

Problèmes spécifiques aux greffes

par Muñoz , dans ce numéro, pour plus de détails Prophylaxie avec triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX s’est avéré efficace pour la prévention des infections urinaires et des bactériémies après transplantation rénale dans des essais cliniques randomisés En outre, voir ci-dessous et réduit également le risque d’infections à Listeria monocytogenes et Nocardia asteroides. La prophylaxie TMP-SMX peut également être utile pour la protection contre la réactivation de T gondii chez les transplantés cardiaques voir ci-dessous. La ciprofloxacine s’est avérée efficace dans la prévention des infections urinaires chez les transplantés rénaux dans ⩾ des essais randomisés et peut donc être un agent de remplacement utile si le TMP-SMX ne peut pas être utilisé [, ] Les infections bactériennes les plus courantes chez les receveurs de transplantation du pancréas sont les infections des plaies et intra-abdominales Les bactéries entériques st pathogènes communsLes facteurs clés pour déterminer l’incidence des infections bactériennes au cours de la période postopératoire comprennent la nature de l’intervention, les compétences techniques et la qualité des soins postopératoires. Le risque d’infections bactériennes postopératoires augmente avec l’utilisation prolongée. L’intervention réussie comprend la correction de problèmes techniques et anatomiques en conjonction avec la thérapie antimicrobienneRecommandationsLa prophylaxie antibactérienne prophylactique destinée à prévenir les infections des plaies doit commencer sur appel en la salle d’opération et devrait continuer pour & lt; h et & lt; Bien que la prophylaxie périopératoire chez les transplantés pulmonaires et les transplantations cœur-poumon soit parfois poursuivie jusqu’à ce que les drains médiastinaux et les lignes centrales soient retirés, l’administration d’antibiotiques prophylactiques n’est pas recommandée au-delà de la transplantation rénale. Le choix d’un traitement antibiotique doit être guidé par la flore résidente du site transplanté, la flore bactérienne prédominante connue pour provoquer des infections des plaies et les susceptibilités aux antibiotiques dans une institution particulière. être individualisé par le type de greffe d’organe, au besoin Par exemple, les patients transplantés rénaux reçoivent de la céfazoline ou de l’ampicilline-sulbactam pour couvrir les uropathogènes et les staphylocoques; une couverture à Gram négatif est ajoutée aux régimes de traitement pour les receveurs de greffe de pancréas; Les céphalosporines à spectre étendu sont administrées aux receveurs de greffe hépatique pour couvrir les bacilles gram négatifs, les entérocoques et les staphylocoques. Les transplantés cardiaques et pulmonaires atteints de mucoviscidose sous-jacente doivent recevoir une prophylaxie antimicrobienne par culture, qui doit être poursuivie plusieurs jours après la transplantation ou jusqu’à la purulence. les sécrétions ne sont plus visibles dans les voies respiratoires à la bronchoscopie A-III La chirurgie des sinus de routine est préconisée par certains centres B-IILes receveurs de greffe doivent également recevoir une prophylaxie antibactérienne immédiatement avant et après chaque cholangiogramme posttransplantation, autre manipulation des voies biliaires ou biopsie hépatique A-IIISBD peut être recommandé pour les receveurs de greffe de foie et devrait commencer au moins une semaine avant la chirurgie et continuer pendant – des semaines après l’opération B-III L’efficacité est réduite si le régime est commencé & lt; semaine avant la chirurgie En raison de la difficulté du SBD, il n’est pas souvent utilisé pour la transplantation de cadavres, mais peut être réalisable en transplantation d’organes de donneurs vivants. De nombreux schémas thérapeutiques différents sont utilisés, mais il n’y a pas de consensus général Des essais randomisés sont nécessaires pour comparer les nombreux régimes en termes d’efficacité, de tolérabilité et de toxicité. La prophylaxie TMP-SMX avec comprimé TMP mg-SMX mg simple dose tous les jours pendant les premiers mois après la transplantation est recommandée pour protéger contre les infections urinaires, en particulier chez les transplantés rénaux AI Ce régime protège également contre l’infection par P carinii AI voir ci-dessous Il y a un avantage supplémentaire en ce que la prophylaxie TMP-SMX semble également réduire l’incidence des infections avec L monocytogenes, N astéroïdes, et T gondii voir ci-dessousProphylaxie pour & gt; mois est indiqué chez les patients présentant des facteurs de risque continus d’infection par P carinii et T gondii, y compris des épisodes multiples de rejet traités avec des anticorps monoclonaux OKT, ou chez des patients présentant un dysfonctionnement persistant de l’allogreffe. recevoir une immunosuppression augmentée A-III Des succès anecdotiques ont également été rapportés avec l’administration de TMP-SMX fois par semaine comme prophylaxie, mais des études contrôlées n’ont pas été réaliséesCiprofloxacine est un agent alternatif efficace pour une utilisation dans la prophylaxie contre les infections urinaires

Prophylaxie post-transplantation des patients tuberculeux-positifs

Bien que l’American Lung recommande la prophylaxie INH pour les patients qui ont des résultats positifs au test PPD et qui reçoivent un traitement immunosuppresseur, les recommandations pour l’administration d’INH après la transplantation sont controversées [, -] INH prophylaxie de l’isoniazide INH prophylaxie des patients PPD positifs est préférable avant la transplantation, si possible La prophylaxie post-transplantation avec l’INH est compliquée par le potentiel d’hépatotoxicité cliniquement significative, les altérations du métabolisme de la cyclosporine et du tacrolimus, et la possibilité de sélectionner des souches résistantes à l’INH [ ] En outre, un test cutané positif sans facteur de risque supplémentaire est rarement associé à une réactivation; l’incidence de la tuberculose post-transplantée est de ~% dans les centres de transplantation rénale aux États-Unis et entre% et% dans les régions où la tuberculose est endémique [,,,] Les facteurs associés à un risque accru de réactivation antécédents de tuberculose active ou exposition à une personne atteinte d’une maladie active, conversion récente du test cutané, radiographie pulmonaire anormale et présence d’une immunosuppression excessive. Les patients présentant l’un de ces risques devraient être traités pendant plusieurs mois après l’immunothérapie. Les prophylaxies à l’INH doivent également être envisagées chez les donneurs ayant des antécédents de tuberculose ou une réactivité tuberculinique sans prophylaxie adéquate Recommandations Les receveurs de transplantation ayant un PPD positif sont également utiles chez les receveurs de transplantés PPD positifs non traités. les résultats des tests et un risque élevé de baignoire réactivation de l’erculose – mois de traitement par INH après transplantation, début après stabilisation du régime immunosuppresseur BI Facteurs associés à un risque plus élevé de réactivation: séjour dans des régions à forte endémicité, antécédents de tuberculose active ou exposition à une personne atteinte de maladie active, conversion urinaire anormale, présence d’une immunosuppression excessive, p. ex., rejet nécessitant des taux plus élevés d’immunosuppresseurs et de malnutrition protéino-calorique concomitante.Une prophylaxie de l’hémagglutinine doit être envisagée chez les donneurs ayant des antécédents de tuberculose ou une réactivité tuberculinique sans prophylaxie adéquate. et pour les receveurs de greffe PPD-positifs non préalablement traités pendant qu’ils reçoivent des thérapies antilymphocytaires C-III

Prophylaxie contre d’autres agents pathogènes

P cariniiP carinii pneumonie PCP a été efficacement éliminé avec l’utilisation de la prophylaxie TMP-SMX Il y a une incidence de ~% -% de PCP chez les receveurs de transplantation d’organes solides lorsque la prophylaxie TMP-SMX n’est pas administrée [-, -] prophylaxie TMP-SMX voir ci-dessousRecommandations La prophylaxie par TMP-SMX avec comprimé TMP mg-SMX mg à prise unique tous les jours pendant les premiers mois après la transplantation est recommandée pour protéger contre l’infection à P. carinii chez les patients infectés par la bactérie P. carinii. tous les receveurs de transplantation d’organe A-IIProphylaxie au-delà des mois est indiquée chez les patients présentant des facteurs de risque continus de PCP, y compris les épisodes multiples de rejet traités avec des anticorps monoclonaux OKT ou avec un dysfonctionnement persistant des allogreffes. La prophylaxie doit être rétablie chez les patients chez qui elle a été interrompue lorsqu’elles reçoivent une immunosuppression augmentée, un succès anecdotique a également été rapporté avec l’utilisation de TMP-SMX trois fois par semaine comme prophyla x, mais des études contrôlées n’ont pas été réalisées. Plus de% des transplantés cardiaques qui sont séronégatifs pour T gondii et qui reçoivent des organes séropositifs développent une toxoplasmose active et disséminée. La toxoplasmose primaire chez ces patients se présente généralement sous forme de myocardite ou de cardiomyopathie. avec une morbidité et une mortalité significatives, la thérapie par les anticorps monoclonaux de l’OKT peut également être un facteur de risque de toxoplasmose. L’emploi de la pyriméthamine prophylactique est associé à une diminution de l’incidence et de la gravité de la toxoplasmose [-,,] L’utilisation de la pyriméthamine pour le traitement de la toxoplasmose n’a pas été étudiée en prophylaxie. L’incidence de la toxoplasmose est également faible chez les patients recevant une prophylaxie TMP-SMX, mais aucun essai comparatif randomisé n’a comparé la pyriméthamine au TMP-SMX. de la toxoplasmose varie géographiquement, et un La réactivation de la toxoplasmose latente chez les receveurs séropositifs est généralement asymptomatique ou associée à une morbidité minimale. Recommandations La pyriméthamine mg par jour plus l’acide folinique mg tid pendant des mois après la transplantation cardiaque est recommandée chez les receveurs séronégatifs d’organes séropositifs, la prophylaxie TMP-SMX A-II contre la PCP peut également être efficace pour prévenir la toxoplasmose A-II, mais des études contrôlées comparant ce traitement à la pyriméthamine n’ont pas été réalisées. La surveillance de la séroconversion est recommandée chez les patients à haut risque. zones d’incidence, et le traitement avec pyriméthamine-sulfadiazine plus l’acide folinique doit être initié lors de la séroconversion et continue pendant des semaines Prophylaxie pour & gt; mois est indiqué chez les patients présentant des facteurs de risque de réactivation du toxoplasme, y compris les épisodes multiples de rejet traités par des anticorps monoclonaux OKT, ou chez les patients présentant un dysfonctionnement persistant de l’allogreffe. |

Immunostimulation dans la vessie par application locale de Nocardia rubra Squelette de paroi cellulaire Rubratine et Bacille de Calmette-Guérin comme traitement du cancer superficiel de la vessie: une étude comparative