Suivi de la mortalité chirurgicale

La mortalité chirurgicale doit-elle être systématiquement surveillée? Dans ce numéro Thompson et Stonebridge présentent un argument convaincant pour les audits systématiques (p 1139) 1 et Esmail, dans la première partie d’une nouvelle série sur le Conseil médical général et revalidation, soutient que les médecins n’auront rien à craindre des plans révisés du GMC (p 1144) .2Le Scottish Audit of Surgical Mortality est une analyse volontaire, évaluée par des pairs, des événements critiques qui est devenue une partie établie de la pratique chirurgicale standard en Écosse. Les chirurgiens écossais ont montré un soutien énorme pour le programme: 99% des chirurgiens y participent et 91% des décès sous surveillance chirurgicale en Écosse sont audités. Ils soutiennent le programme peut-être parce qu’il semble être efficace. Le système a identifié des erreurs dans les processus de soins spécifiques (échec de l’utilisation des unités de soins intensifs et échec de la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde) en tant que facteurs contribuant aux décès chirurgicaux, des changements systémiques et la fréquence de ces erreurs a fortement diminué. Cependant, l’efficacité potentielle d’un programme axé sur la mort en tant que seul événement critique peut être limitée. Bien que les erreurs se produisent souvent en médecine, 3 erreurs contribuant à la mort se produisent dans seulement 6% des cas identifiés par Scottish Audit of Surgical Mortality. Les erreurs qui ne se produisent pas souvent ou qui n’entraînent généralement pas de mortalité risquent d’être ratées par un tel programme. En outre, l’accent du programme sur les processus de soins indiquerait que la rétroaction au niveau de l’hôpital est au moins aussi essentielle que la rétroaction au niveau du chirurgien individuel. Le modèle dirigé par le clinicien fonctionne bien en Écosse mais peut ne pas être facilement transférable , en particulier dans les contextes où les résultats d’un tel programme pourraient avoir des influences sur le marché. Aux États-Unis, la plupart des vérifications ont pris la forme de fiches où les taux de mortalité (et parfois de morbidité) sont calculés pour une intervention donnée au niveau de l’hôpital ou du chirurgien, et les taux (généralement ajustés pour les comorbidités) sites et chirurgiens.Dans un tel système, l’attention se concentre généralement sur les valeurs aberrantes qui ont des résultats médiocres, avec (dans la plupart des cas) ni une analyse intégrée de la cause racine ni aucune tentative de déterminer les processus de soins qui aboutissent à de plus mauvais résultats. Bien que certaines données indiquent que ce programme a entraîné un taux de mortalité par chirurgie cardiaque plus faible que prévu pour l’État, il n’est pas certain que la diffusion publique de l’information soit nécessaire. Peu de patients ayant subi un pontage ont conscience des taux de mortalité de leur chirurgien ou de leur hôpital rendus publics4. Même lorsqu’ils connaissent les taux, d’autres facteurs peuvent être plus importants. L’hôpital choisi par Bill Clinton pour un pontage coronarien, par exemple, avait le taux de mortalité le plus élevé de cette procédure dans l’État de New York en 2001, les résultats les plus récents dont M. Clinton disposait au moment de sa chirurgie.5 Pour les procédures non cardiaques la plupart des hôpitaux n’ont pas assez de cas pour comparer de façon fiable la mortalité au niveau de l’hôpital (et encore moins du chirurgien). La publication d’audits de mortalité dans ce contexte n’a pas d’autre but que de créer une fausse impression améliorer la qualité. En fait, l’hypothèse sous-jacente des programmes de cartes de déclaration peut être malavisée; des erreurs cliniquement significatives sont commises dans tous les établissements et par tous les chirurgiens, pas seulement par les valeurs aberrantes avec des résultats médiocres. Pour construire un cadre de confiance, le développement et l’adoption systématique de méthodes efficaces pour minimiser les erreurs pour chaque patient doivent être une priorité pour l’ensemble de la communauté chirurgicale.