Thérapie combinée pour l’aspergillose invasive

En revanche, leur conclusion n’est pas exempte d’ambiguïté. En effet, ils disent que d’autres études sont nécessaires pour montrer que la thérapie combinée est meilleure que la monothérapie pour le traitement de première ligne de l’aspergillose, comme si elles envisageaient leur étude pour prouver que la thérapie combinée est le meilleur choix pour la thérapie de sauvetage; À mon avis, ce n’est pas le cas, pour les raisons suivantes: Premièrement, bien que l’importance des études observationnelles ait été récemment reconsidérée , les résultats d’études non randomisées peuvent différer considérablement des résultats d’études randomisées menées dans les mêmes circonstances cliniques, même lorsque les groupes de traitement et de contrôle sont relativement bien adaptés, comme dans ce cas, et même lorsqu’un critère de jugement bien défini et facilement mesurable comme la survie est habituellement utilisé, les études de contrôle historiques ont tendance à sous-estimer les résultats dans le groupe témoin. études randomisées Ce biais peut être encore plus important dans les études impliquant des patients iatrogènes immunodéprimés. En effet, l’AI, comme toute autre infection opportuniste, affecte des patients déjà atteints d’une autre maladie sévère pour laquelle des traitements intensifs et agressifs sont habituellement employés. que, dans ces circonstances cliniques, l’effet de la condition sous-jacente d son traitement peut être si important qu’il confond les résultats du traitement de l’infection opportuniste, même lorsqu’il s’agit d’un point fort comme la mortalité. Deuxièmement, la recherche dans le domaine des infections fongiques invasives progresse, et la plupart des changements dans le diagnostic et la prise en charge sont très récentes Un changement important a été l’introduction d’outils diagnostiques importants, comme la détection de l’antigène galactomannane Aspergillus et l’utilisation séquentielle de tomodensitométrie pulmonaire à haute résolution, potentiellement capable de permettre un diagnostic précoce affectant les études de contrôle historiques pas nécessairement l’étude de Marr et al – parce qu’un diagnostic plus précoce pourrait permettre un traitement plus précoce, qui pourrait être associé à de meilleurs résultats Troisièmement, comme cela a été le cas avec toutes les études publiées. , cette étude ne comprend aucune description des règles d’engagement pour le transfert des patients à la thérapie de sauvetage, je suppose que à ces règles n’a pas changé entre les périodes de l’étude, mais je ne sais pas le sens de «infection progressive après ⩾ jours de thérapie à base d’amphotéricine» p en termes pratiques Persistance ou aggravation des symptômes respiratoires échec radiologique sans changement ou élargissement des lésions Une combinaison de critères cliniques et radiologiques La définition de l’échec thérapeutique chez les patients avec IA et la durée optimale du traitement avant de déclarer un échec sont deux enjeux importants sur lesquels les groupes de recherche devraient tenter de parvenir à un consensus. al représente une expérience clinique très intéressante, bien documentée et significative qui suggère que l’administration de voriconazole et de caspofungine chez les patients atteints d’IA qui connaissent un échec du traitement par amphotéricine B pourrait être associée à un taux de survie nettement amélioré, comparativement au voriconazole seul. bien que la taille de l’effet observé une réduction de% de la mortalité est frappante , la taille limitée des patients du groupe expérimental et des patients du groupe témoin et le grand potentiel de biais importants dans les comparaisons historiques sapent considérablement toute conclusion définitive que l’on pourrait tirer de cette étude. En outre, Marr et al. En outre, son coût est extrêmement élevé et pourrait être prohibitif pour de nombreux budgets hospitaliers. Enfin, la pratique clinique dans la prise en charge de l’aspergillose a changé Après l’approbation du voriconazole comme traitement de première intention de l’IA, les cliniciens sont maintenant face aux patients qui présentent un échec thérapeutique ou qui sont intolérants au voriconazole, et non à l’amphotéricine B Comment interpréter ces données à la lumière de ce changement? Cette étude représente certainement la justification de futurs essais cliniques randomisés de phase III à la fois de sauvetage et de première intention. thérapie comparant un triazole ayant une efficacité clinique documentée dans l’AI, p. Ces études doivent être contrôlées par placebo, à moins que la mortalité ne soit utilisée comme point final principal. Il n’est pas impossible pour les groupes de recherche existants. Groupe d’étude sur les bactériémies et les mycoses de l’oriconazole avec le même triazole et une échinocandine. l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses et des maladies infectieuses de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer pour tester le concept de thérapie combinée dans des essais cliniques randomisés Pendant ce temps, il faut faire preuve de prudence avant de recommander un traitement combiné

Remerciements

Je remercie Sofia La Face, de Pfizer Italie, et Paolo Bruzzi, Chef de la Division Epidémiologie et Essai Clinique de l’Institut National de Recherche sur le Cancer, Gênes, Italie, pour leurs conseils dans la rédaction de cet articleConflit d’intérêts CV a reçu des subventions de recherche et / ou a servi dans les bureaux des conférenciers pour les organisations commerciales suivantes: Wyeth Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Pfizer International, Merck Sharp & amp; Dohme, et Elan