Infections post-traumatiques tardives de la peau et des tissus mous causées par des mycobactéries à croissance rapide chez les survivants du tsunami

Contexte Lors de la catastrophe du tsunami en Thaïlande en 2004, plusieurs milliers de touristes suédois ont été blessés, le traumatisme crânien contaminé des jambes étant la principale cause de blessures chez les survivants et des données de laboratoire pour ceux qui ont été hospitalisés à Stockholm et Göteborg. Les infections concomitantes ont été enregistrées. Résultats: Quinze patients présentant une infection tardive de la peau et des tissus mous due à des mycobactéries à croissance rapide sont décrits ici Mycobacterium abscessus a été isolé dans 7 cas, Mycobacterium fortuitum isolées dans 6 cas, Mycobacterium peregrinum et Mycobacterium mageritense ont été isolées dans 1 cas chacune. Les infections sont apparues après un délai de 20-105 jours médians, 60 jours après le traumatisme, ciblant la peau non endommagée située à proximité des plaies suturées primaires ou des greffes cutanées. donné à 9 60% des patients Le cours de Les infections sous-cutanées concomitantes dues à d’autres micro-organismes, tels que Burkholderia pseudomallei ou Cladophialophora bantiana, sont apparues tôt ou tard après le traumatisme. Conceptions Cultures répétées d’abcès et de plaies chez Mycobacterium species Ces cultures sont particulièrement nécessaires lorsque les symptômes apparaissent tardivement et lorsque les résultats conventionnels de culture bactérienne sont négatifs. Une biopsie est recommandée. pour le meilleur rendement et pour un examen histopathologique complémentaire

Le 26 décembre 2004, un tremblement de terre a déclenché une énorme vague de tsunami qui a inondé les régions côtières du sud de l’Asie. Le tsunami a tué plus de 200 000 personnes et beaucoup plus ont été gravement blessées. Les complications infectieuses précoces ou tardives dans les plaies traumatiques causées par des pathogènes inhabituels ont été l’un des défis cliniques après la catastrophe du tsunami. Diverses infections bactériennes ou fongiques inhabituelles causées par des organismes environnementaux qui ont été observés chez des survivants du tsunami ont été signalés [1-5]. Cependant, peu de rapports ont inclus des infections dues à des mycobactéries à croissance rapide, un groupe d’organismes connus pour provoquer parfois des infections cutanées et des tissus mous chez des patients immunocompétents. après l’inoculation pendant les procédures chirurgicales ou après un traumatisme pénétrant [6, 7] Le traitement antimycobactérien est difficile cause de la résistance naturelle de RGM à de nombreux antibiotiques, et les rechutes sont courantes. Nous décrivons 15 patients qui ont subi des blessures traumatiques pendant le tsunami et qui ont ensuite développé des infections à RGM à retardement; ces infections étaient fréquemment associées à des infections bactériennes ou fongiques concomitantes

Étudier le design

L’étude était rétrospective et comprenait des patients atteints d’infections provoquées par RGM, identifiés aux Laboratoires de microbiologie de Stockholm et Göteborg, les 2 plus grandes villes de Suède. Les données ont été collectées à partir des dossiers patients après consentement éclairé. Les résultats de la culture des spécimens de frottis et de biopsie, les profils de sensibilité aux médicaments et les résultats de l’examen histopathologique des spécimens de biopsie ont été examinés. Une infection positive a été établie par un résultat de culture positif associé à des symptômes cliniques de ulcère de la peau prolongé ou abcès L’échec du traitement a été défini comme le manque d’amélioration clinique pendant le traitement ou la rechute de l’infection au cours de la période de suivi

Patients et méthodes

Patients Lorsque les patients sont arrivés aux aéroports de Stockholm et de Göteborg, le personnel médical les a examinés spondylarthrite. À Stockholm, 75 patients ont été admis à l’hôpital universitaire de Karolinska; 40 de ces patients ont par la suite nécessité une chirurgie plastique. A Göteborg, 51 patients ont été admis à l’hôpital universitaire de Sahlgrenska; 2 de ces patients ont nécessité une chirurgie plastique Pendant les 2-18 jours avant d’être transportés par avion en Suède, les patients ont été soignés dans des hôpitaux thaïlandais locaux avec débridement, nettoyage des plaies et traitement antibiotique. Sur les 126 patients auparavant en bonne santé, 8 hommes et 7 femmes d’âge médian, 42 ans; 15-61 ans ont développé des signes d’infection tardive de la peau et des tissus mous dans les 20-105 jours médiane, 60 jours après le traumatisme primaire. Les cultures ont été vérifiées par culture comme étant des infections à RGMMicrobiologie Des échantillons de biopsie et d’écouvillon ont été cultivés pour des mycobactéries homogénéisation et prétraitement à l’hydroxyde de sodium Les cultures ont été conservées dans du bouillon Middlebrook et sur des substrats de Löwenstein-Jensen respectivement à 30 ° C et 37 ° C pendant 7-8 semaines. Les RGM récupérés des échantillons cliniques ont été identifiés selon les techniques standard [8]. Séquençage de l’ADNr 16S [9] et du test GenoType Mycobacterium CM HAIN Lifescience [10] Les tests de susceptibilité aux médicaments de RGM ont été réalisés en utilisant le test E [11] Les isolats de Mycobacterium abscessus ont été analysés par PFGE, comme décrit par Jonsson et al. 12] Les types de PFGE ont été interprétés selon les méthodes de Tenover et al [13] Les gels ont été numérisés pour l’analyse assistée par ordinateur avec l’utilisation du logiciel Fingerprinting II Bio-Rad Labo Les calculs de la matrice de similarité ont été réalisés avec l’algorithme de Jaccard après la définition de chaque bande de 674-117 kb, et la classification par groupe de paires non pondérées a été réalisée en grappes. Deux isolats ont été considérés comme appartenant au même clone bactérien. 90% selon l’analyse de cluster

Résultats

C, 12 mg / L; plage, 075-32 mg / L Tous les 7 souches étaient résistantes à la ciprofloxacine MIC, & gt; 32 mg / L, la doxycycline MIC, & gt; 250 mg / L, et le sulfaméthoxazole MIC, & gt; 32 mg / Lamong les souches M fortuitum, 3 de 6 étaient sensibles à la CMI médiane de la clarithromycine, 16 mg / L; intervalle, 1-64 mg / L, 5 sur 6 étaient sensibles à la CMI médiane de l’amikacine, 2 mg / L; intervalle, 1-64 mg / L, 5 sur 5 étaient sensibles à la CMI médiane par la ciprofloxacine, 025 mg / L; gamme, 025-075 mg / L, 4 sur 5 étaient sensibles à la CMI médiane de la doxycycline, 16 mg / L; gamme, 05-24 mg / L, et 3 sur 3 étaient sensibles à la CMI médiane sulfaméthoxazole, 0075 mg / L; plage, 0047-0094 mg / L [14] Il y a un manque de points de rupture établis pour les tests de sensibilité in vitro de l’espèce rare M peregrinum, et le traitement de l’infection due à cette bactérie a donc été donné selon la pratique clinique [6, 14] PFGE Pour déterminer l’identité de la souche, l’ADN des isolats d’abcès de 7 M provenant de 7 patients différents a été digéré par une enzyme de restriction, Ase I [11], et examiné par PFGE Tous les patients avaient des isolats présentant des profils PFGE uniques. diverses bactéries et les champignons ont été récupérées de manière concomitante à partir des abcès des patients dans 3 cas, dont 1 sont apparus 12 mois après le traumatisme, Cladophialophora bantiana a été détectée chez les patients 6, 7, et 8 Actinomyces neuii et Scedosporium apiospermum a été observée dans 1 cas chacun dans patients 13 et 8, respectivement Burkholderia pseudomallei a été trouvé par culture d’un échantillon de plaie et était également la cause de la septicémie chez le patient 5 Trois patients étaient en fected avec les patients Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline 4, 5 et 10 Il n’a pas pu être conclu en cas d’infection mixte ou seulement le transport a été le traitement presentAntimycobacterial Neuf patients ont reçu un traitement médicamenteux antituberculeux La durée médiane du traitement était de 3 mois gamme, 05-9 mois le plus Les agents antimicrobiens fréquemment prescrits pour le traitement de l’infection par l’abcès étaient la clarithromycine et l’amikacine. Tableau 1 Pour 6 patients, une combinaison d’antibiotiques parentéraux et oraux a été administrée pendant une durée médiane de 8 mois, 2-9 mois et 3 antibiotiques pour 3 mois, 05-6 mois; 1 de ces 3 patients a reçu uniquement de la clarithromycine.Certains patients avec des lésions multiples ont été traités pendant une durée médiane de 5 mois, 05-9 mois, et 2 patients avec des lésions uniques ont été traités pendant une durée de 3 mois. durée de 6 mois intervalle, 05-9 mois, et M infections fortuitum requis traitement pour une durée médiane de 3 mois gamme, 2-3 mois tableau 1 Le patient avec l’infection M peregrinum a été traité selon la pratique clinique Deux patients ont connu des effets toxiques réversibles provoquée par la rifabutine chez un patient et clarithromycine dans les autres patientOutcome Six patients guéris spontanément sans traitement antituberculeux après une durée médiane de la plage 7 mois, 5-12 mois, le délai médian qu’il a fallu pour les lésions de guérir les 9 patients ayant reçu un traitement médicamenteux était 85 mois, 3-11 mois Le temps de suivi médian pour tous les patients était de 4 mois, 1-24 mois après le traitement. l’évolution de l’infection a été prolongée chez plusieurs patients, mais tous les symptômes d’infection ont disparu chez tous les patients en 1 an. Un patient infecté à la fois par M abscessus et C bantiana avait toujours des cicatrices noires à la fin de la période de suivi. Patient 8 Une Suédoise de 29 ans en bonne santé a été propulsée dans une piscine en béton par la vague du tsunami et des fractures contractées du bassin, du tibia, de la clavicule, de la côte et du manubrium sterni et une fracture ouverte de la cheville droite. dans les bras, les jambes et les fesses Des révisions primaires ont été effectuées en Thaïlande Elle est arrivée en Suède 1 semaine après le traumatisme avec des plaies infectées et a passé 2 mois dans l’unité de soins intensifs Vingt-quatre opérations ont été effectuées et elle a contracté une pneumonie sévère des bactéries Gram-positives et Gram-négatives et des champignons ont été récupérés des voies respiratoires et des plaies, par exemple, Acinetobacter baumannii multirésistante avec des β-lactamases à spectre étendu Amon g les champignons, S apiospermum a été récupéré, diverses espèces de Candida ont été identifiées identifiées dans un échantillon de la plaie, et les zygomycète Saksenea vasiformis a été trouvé dans un tissu nécrotique des échantillons Le patient a été traité avec colistine pour l’infection de Acinetobacter et voriconazole a été donné pendant 1 mois pour traiter les infections à moisissures Cependant, aucun médicament spécifique n’a été administré pour le traitement de la zygomycose. La patiente s’est rétablie progressivement Quatre mois après le traumatisme, une plaie granulomateuse est apparue sur son bras et la culture a produit M fortuitum. C bantiana a été isolé de nouveaux abcès sur ses jambes. Ils ont été excisés, et ils ont guéri sans traitement antifongique. Après une période de suivi de 2 ans, le patient avait encore des séquelles neurologiques.

Discussion

Les infections traumatiques traumatiques étaient parmi les problèmes médicaux les plus courants après la catastrophe du tsunami. Chez nos patients, les traumatismes contondants et coupants, ainsi que l’application d’eau contaminée par des pressions élevées, ont provoqué l’inoculation de divers microorganismes dans les tissus mous. la peau intacte Ceci a été prouvé par la découverte de particules de sable dans le sous-cuticule périphérique de la peau transplantée, bien que les régions transplantées restent indemnes d’infection. On pourrait supposer que la propagation nosocomiale de la bactérie s’est produite après le traumatisme. les souches étaient toutes de types PFGE différents, ce qui fournit des preuves contre une infection nosocomiale de source commune On sait que de nombreux microorganismes sont répandus dans le sol, la végétation en décomposition, les eaux usées et les eaux naturelles dans certaines zones géographiques; de tels microorganismes incluent M abcessus, C bantiana fungi, et le B pseuomallei Trauma lui-même gram négatif et la présence de corps étrangers prédisposent les patients à des infections à long terme, souvent dues à ces bactéries ou champignons faiblement pathogènes. Ces infections concomitantes ont probablement retardé le processus de guérison. étaient, chez certains patients, clairement significatifs, comme chez le patient infecté par B. pseudomallei qui a développé une septicémie. En outre, l’infection à C bantiana chez 1 patient a entraîné une cicatrice noire, probablement constituée d’hyphes fongiques morts, signifiant sa croissance invasive dans la peau. les patients restants, l’importance clinique des agents pathogènes provoquant les infections concomitantes n’était pas claire. L’apparition tardive de l’infection causée par des bactéries ou des champignons a été communément reconnue [15-17] Cependant, les mécanismes par lesquels les microbes restent latents sont énigmatiques, bien que les mécanismes moléculaires sous-jacents Les cellules dormantes dormantes sont maintenant en train d’être élucidées. Il semble que la dormance, en général, Les formes persistantes de RGM peuvent expliquer l’apparition prolongée de telles infections chez nos patients Parmi les 126 survivants du tsunami hospitalisés en Suède, au moins 15 ont contracté des infections à RGM dans la peau et les tissus mous. Les lésions érythémateuses sont apparues en médiane. 60 jours, 20-105 jours après le traumatisme, une période un peu plus longue que celle observée dans une éclosion d’infection à M abscessus causée par des baignades dans une piscine publique [19] Le diagnostic bactériologique de l’infection par les RGM sur la base de tests de les échantillons de biopsie se sont révélés plus sensibles que le diagnostic sur la base d’échantillons de sécrétions [14]. En outre, les infections à M abscessus étaient plus sévères que celles provoquées par d’autres RGM et impliquaient souvent de multiples abcès. traitement pour des périodes plus longues En cas d’infection de la peau et des tissus mous par l’abcès M, la combinaison d’un traitement chirurgical et d’un traitement à la clarithromycine En règle générale, la corrélation entre les tests de sensibilité in vitro et les résultats cliniques de l’infection par RGM est mal documentée, à l’exception de tels tests de la clarithromycine, qui est le médicament de première intention [14] Cependant, une association d’au moins 2 médicaments est recommandée pour minimiser le risque de développement d’une pharmacorésistance. En outre, une résection chirurgicale est recommandée, surtout pour les petites lésions isolées. Malgré une sensibilité in vitro complète à l’amikacine et à la clarithromycine lésions survenues chez 3 de nos patients pendant leur traitement et nécessitant une excision chirurgicale supplémentaire Chez 1 patient, des particules de sable étaient présentes sous-cutanées visualisées par IRM, facilitant probablement la persistance de l’infection Globalement, seulement 60% de nos patients nécessitaient un traitement antibiotique n’était pas rare, en particulier chez les patients atteints d’infections causées par des RGM autres que M abscessus et en l’absence de matériel étranger ou nécrotique, ce qui explique pourquoi l’enlèvement de tous ces débris est obligatoire Il est surprenant que si peu de rapports d’infections RGM après la catastrophe du tsunami sont connus Quelques explications peuvent être la douceur relative de ces infections même si elles étaient à long terme, les difficultés à les diagnostiquer, et la tendance des petites lésions à guérir spontanément Les traumatismes contaminés, comme chez nos survivants du tsunami, peuvent donc causer des infections à moustiques après une période de latence Des cultures spécifiques ou des biopsies répétées complétées par un examen histopathologique recommandé pour le meilleur diagnostic

Remerciements

Nous remercions le Dr Mari-Anne Hedblad, pour son aide dans l’évaluation histopathologique, et notre infirmière coordinatrice, Camilla Minberger, pour son aide inestimable dans la prise en charge des patients Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits