Mélioïdose endémique dans le nord de l’Australie tropicale: étude prospective et revue de la littérature

Dans une étude prospective sur la mélioïdose dans le nord de l’Australie, des cas ont été observés au cours des années. Parmi ceux-ci,% étaient bactériémiques et% patients sont décédés Malgré l’administration de ceftazidime ou de carbapénèmes, la mortalité était% des patients atteints de choc septique. infections pour%, avec des hommes% ayant des abcès prostatiques D’autres présentations ont inclus des abcès de la peau patients; %, ostéomyélite et / ou arthrite septique; %, abcès des tissus mous; %, et l’encéphalomyélite; % Facteurs de risque inclus diabète%, consommation excessive d’alcool%, maladie pulmonaire chronique%, maladie rénale chronique%, et consommation de kava% Seul le décès est survenu chez les patients% sans facteur de risque relatif,; % intervalle de confiance, – Un traitement intensif par ceftazidime ou carbapénèmes, suivi d’au moins des mois de traitement d’éradication avec le triméthoprime-sulfaméthoxazole, a été associé à une diminution de la mortalité Des stratégies sont nécessaires pour réduire la mortalité élevée avec mélioïdose la thérapie est très encourageante

La mélioïdose, ou infection à Burkholderia pseudomallei, est endémique en Asie du Sud-Est et en Australie du Nord Dans certaines régions du nord-est de la Thaïlande, elle est la cause la plus fréquente de sepsis sévère. L’Australie a une population de ~, individus dans une zone de, km avec km de côte Darwin latitude, ° S, qui a une population de ~, habitants, est la seule ville et est beaucoup plus proche de Jakarta, Indonésie, qu’à Sydney One Le quart de la population du haut de gamme est composé d’Aborigènes australiens, dont beaucoup vivent dans de petites communautés isolées. La saison des pluies de mousson d’été de novembre à avril est pratiquement sans pluie pendant des moisLe premier cas de mélioïdose chez un patient humain dans le Territoire du Nord La mélioïdose est maintenant reconnue comme la cause la plus fréquente de pneumonie bactériémique d’origine communautaire mortelle à l’hôpital Royal Darwin . Tous les cas de mélioïdose survenus dans le Top End depuis octobre , et nous présentons ici les données cliniques sur les patients sur une période d’un an

Patients et méthodes

Chez tous les patients atteints de mélioïdose confirmée par culture d’octobre à septembre, notre étude a inclus un diagnostic microbiologique par isolement de B pseudomallei confirmé biochimiquement par le panel APIE APIE; bioMérieux, Marcy l’Etoile, France ou, plus récemment, MicroScan Walkaway Dade Diagnostics, West Sacramento, Californie Pour tous les patients, l’investigation, le traitement et le suivi ont été supervisés en consultation avec la Division de Médecine de l’Hôpital Royal Darwin Casaurina, Northern Territoire, Australie, hôpital de référence régional La majorité des patients ont été traités à l’hôpital Royal Darwin, mais certains ont été traités dans les hôpitaux de Katherine et Nhulunbuy, qui sont de petites villes rurales dans le Top End Tous les patients ont été suivis jusqu’à la mort ou rechute. ou jusqu’à la fin de la thérapie d’éradication de la mélioïdose Chez les patients atteints de bactériémie, le choc septique était décrit comme une hypotension ne répondant pas au remplacement du liquide, associée à des anomalies d’hypoperfusion se manifestant par un dysfonctionnement des organes terminaux. de & gt; boissons standard total grammes d’alcool, pour les hommes et & gt; boissons standard total grammes d’alcool, pour les femmes « Maladie pulmonaire chronique » a été défini comme un diagnostic documenté de la maladie obstructive chronique des voies respiratoires « maladie rénale chronique » a été définie comme un niveau de créatinine de & gt; umol / L niveau normal, & lt; μmol / L survenant avant la mélioïdose ou persistant au-delà de la fin de la thérapie complète si non documenté Les détails du patient ont été stockés dans le logiciel Oracle, version Oracle, North Sydney, Australie, et ont été analysés par logiciel Stata, Stata, College Station, TX

Résultats

Au cours des années de l’étude, nous avons diagnostiqué des cas de mélioïdose confirmée. L’âge des patients affectés variait de mois en années, en années; médiane, années Neuf patients% étaient des enfants âgés de & lt; ans Patients hommes; % prédominaient, et parmi tous les patients% étaient des aborigènes australiens Globalement, il y avait des% de décès résultant de la mélioïdose; Parmi les patients décédés, il y avait un patient âgé de plus de 18 ans souffrant d’une grave cardiopathie rhumatismale et d’une pneumonie fulminante. Après traitement réussi de la mélioïdose, des patients sont décédés d’autres causes documentées, reflétant les maladies sous-jacentes de nombreux patients. vu au cours des mois de la saison des pluies Novembre à AvrilTable montre les principaux diagnostics cliniques à la présentation et les résultats des patients Dans l’ensemble, le% des cas étaient bactériémiques; le taux de mortalité pour ces patients était de% de, comparé à une mortalité de% de pour les patients avec la mélioïdose qui n’était pas bactériémique RR; % CI, -; P & lt;

Tableau View largeTélécharger les diapositives Diagnostics primaires et les résultats des cas de mélioïdoseTable View largeTélécharger diapositiveLes diagnostics primaires et les résultats des cas de mélioïdosePneumonie représentaient% des cas de diagnostic primaire Pour un cas supplémentaire%, pneumonie développée après un autre diagnostic primaire Pour les cas%, le diagnostic primaire était infection génito-urinaire Cette infection survient le plus souvent chez les hommes ayant des abcès prostatiques présentant des fièvres et des douleurs abdominales et présentant souvent une diarrhée et une dysurie ou une rétention urinaire aiguë nécessitant un cathétérisme. Les patients atteints de bactériurie asymptomatique ne sont pas inclus dans cette catégorie diagnostique Abcès cutanés% des cas abcès tissulaires%, et ostéomyélite, arthrite septique, ou les deux% étaient des diagnostics primaires moins fréquents Dix patients% présentent une mélioïdose neurologique Un syndrome de mélioïdose encéphalite du tronc cérébral avec faiblesse motrice périphérique a été décrit chez des patients du Territoire du Nord ory , et les détails des patients de cette série qui présentaient une méningo-encéphalite ou une paraparésie flasque ont été récemment décrits ailleurs Tous sauf les décès liés à la mélioïdose étaient le résultat d’un choc septique. Dans ces cas mortels, il était habituel que B pseudomallei soit cultivé de façon persistante jusqu’à la mort suite à une défaillance multiviscérale, malgré un traitement par la ceftazidime, le méropénème ou l’imipénème et malgré que les isolats restent entièrement sensibles aux antibiotiques. médicaments inotropes et hémofiltration; Les cultures de sang étaient positives après des jours de traitement par la ceftazidime chez un de ces patients, et les expectorations étaient positives après des jours de traitement par imipénem chez les autres patients. Chez les patients atteints de pneumonie non fatale sans choc septique, il n’était pas rare & gt; semaine, malgré l’administration de ceftazidime ou d’imipénème ou de méropénème et sans l’émergence d’une résistance in vitro. Les abcès prostatiques nécessitent habituellement un drainage; Le patient a eu une culture urinaire positive après plusieurs jours de traitement par la ceftazidime, et il a persisté jusqu’à ce que le drainage chirurgical soit effectué. La mortalité était significativement réduite dans la dernière moitié de l’étude, bien que la fréquence des bactériémies n’était pas différente et le traitement par ceftazidime ou méropénem thérapie pour les années entières de l’étude Il y avait des décès dans la première moitié de l’étude des patients avaient mélioïdose bactériémique et les décès dans la seconde moitié de l’étude de la mélioïdose bactériémique; P =, par χ testTable montre les proportions de patients avec divers facteurs de risque et leurs résultats Seuls les patients diabétiques présentaient un diabète de type juvénile, bien que de nombreux patients diabétiques aient eu besoin d’insuline pendant le traitement pour un contrôle adéquat de la glycémie. Chez les patients%, il n’y avait pas de facteur de risque évident de mélioïdose, avec seulement un décès survenant dans ce groupe%, comparé aux décès dans le groupe des patients avec ou plus de facteurs de risque RR pour la mort, ; % CI, -; P =

Facteur de risque pour les patients atteints de mélioïdoseDe nombreux patients présentaient des abcès d’organes internes ou d’autres collections évidents, comme indiqué dans le tableau Parfois, ils ont été vus en TDM comme des découvertes accessoires séparées du diagnostic primaire. Les patients avec masses médiastinales avaient un médiastin élargi sur les radiographies thoraciques et avaient des collections impliquant des ganglions lymphatiques médiastinaux sur les tomodensitométries. Contrairement aux abcès prostatiques, d’autres collections internes étaient généralement résolues par un traitement médical sans drainage En outre, les patients avaient ostéomyélite ou arthrite septique se développer après présentation avec un autre diagnostic primaire

Table View largeTéléchargement de diapositives des abcès d’organes internes et d’autres collections chez les patients atteints de mélioïdoseTable View largeTéléchargement de diapositives des abcès d’organes internes et d’autres collections chez les patients atteints de mélioïdose

Discussion

phens, et D Fisher, données non publiées Bien que ces données ne soient que préliminaires et comprennent une comparaison rétrospective incontrôlée, elles sont très encourageantes. D’autres données sont nécessaires pour confirmer que les patients atteints de mélioïdose constituent un sous-groupe défini de patients atteints de sepsis sévère. Traitement du LCR Chez certains patients, la persistance de cultures positives de B pseudomallei pendant des périodes prolongées, malgré un traitement par les agents les plus bactéricides carbapénèmes ou ceftazidime, n’est pas entièrement expliquée; cependant, il reflète probablement la survie des organismes dans les abcès et à l’intérieur des cellules. Il peut également refléter une fonction PMNL défectueuse. Ceci est une des raisons, en plus des avantages théoriques de la diminution de l’émergence de la résistance antimicrobienne. pénétration intracellulaire, comme le triméthoprime / sulfaméthoxazole TMP-SMZ Un autre facteur possible dans la persistance des organismes est le potentiel d’existence de B pseudomallei dans un biofilm, qui peut conférer une résistance in vivo à de nombreux antibiotiques malgré la persistance de B pseudomallei Chez les patients, l’utilisation de la ceftazidime comme traitement initial a réduit de moitié la mortalité due à la mélioïdose sévère chez ceux qui survivent au-delà de la h Une étude récente de Thaïlande a montré que l’imipénème était au moins aussi efficace que la ceftazidime. ces antibiotiques sont encore insuffisants pour le choc septique de mélioïdose, comme le montre le taux de mortalité de% dans notre série s, malgré la disponibilité d’établissements de soins intensifs sophistiqués Cela reste similaire aux conclusions d’une étude australienne antérieure et à celles d’études thaïlandaises [,,], malaisiennes et singapouriennes . Études du G-CSF et d’autres La Thaïlande est probablement le seul pays ayant suffisamment de cas de mélioïdose sévère pour entreprendre une étude prospective randomisée et contrôlée sur le G-CSF. , comme indiqué dans l’étude sur l’imipénem en Thaïlande , il est peu probable que des traitements aussi onéreux puissent être obtenus chez de nombreux patients dans les pays où la mélioïdose est endémique que chez les patients traités avec succès par le G-CSF. La moitié de notre étude et la mortalité globale de seulement% des patients reflètent la minimisation de la mortalité chez les patients sans choc septique. La phase d’éradication des antibiotiques par voie orale, qui consistait habituellement en une monothérapie avec un dosage de doxycycline chez l’adulte, a été suivie d’une phase d’éradication des antibiotiques par voie orale, en particulier de la ceftazidime et, plus récemment, du méropénem ou de l’imipénème. / jour ou TMP-SMZ dose adulte, mg de soumission TMP et mg de SMZ bid pendant au moins mois Nous avons également ajouté TMP-SMZ à la phase intensive, comme cela est fait dans certains centres en Thaïlande Minimisation de l’échec thérapeutique et rechute Les patients atteints de mélioïdose sont dépendants d’une durée adéquate de traitement intensif initial et d’une phase d’éradication adéquate Chez ces patients assez bien pour une sortie précoce de l’hôpital, on administre des perfusions ambulatoires à des adultes, g de ceftazidime cathéter central avec un dispositif de perfusion élastomère Baxter, Sydney, Australie Ceci est parfois poursuivi pendant des semaines ou plus pour les patients tels que ceux avec des prélèvements tissulaires profonds, une ostéomyélite, une arthrite septique ou une atteinte pulmonaire étendue. Un suivi régulier pour s’assurer du respect du traitement d’éradication est essentiel et constitue une composante majeure de notre programme. Après avoir constaté certains échecs de l’éradication de la doxycycline, nous utilisons TMP-SMZ. traitement de première intention pour l’éradication de B pseudomallei après la phase intensive initiale Une étude récente en Thaïlande a confirmé que le traitement d’éradication à la doxycycline était inférieur au traitement combiné au chloramphénicol, au TMP-SMZ et à la doxycycline . peut être problématique en raison des effets secondaires et des problèmes de conformité D’autres études effectuées en Thaïlande devraient déterminer si l’éradication avec des antibiotiques combinés est préférable à la monothérapie avec TMP-SMZ À ce jour, nous avons seulement un échec d’éradication dans & gt; patients traités avec la monothérapie TMP-SMZ En résumé, nous nous concentrons maintenant sur le traitement précoce avec le méropénem pour les patients qui sont gravement malades; G-CSF est ajouté si des critères de choc septique sont présents Nous soulignons l’importance d’au moins des jours de traitement intensif initial avec ceftazidime ou méropénem ou imipénème, et nous organisons une surveillance étroite et un suivi, autant que possible, pendant au moins des mois d’éradication traitement par TMP-SMZ, y compris les plans d’abandon Les abcès internes et autres prélèvements sont recherchés avec l’imagerie CT, les abcès prostatiques nécessitant généralement un drainage.

Remerciements

Nous reconnaissons le soutien et l’aide de tous les collègues médicaux, infirmiers et travailleurs de la santé qui ont été impliqués dans les soins et le suivi des patients, en particulier les registraires Tim Heath, Gabrielle O’Kane, Graeme Maguire, Dan O’Brien et Adam Jenney. et Julian Elliott Nous reconnaissons également l’expertise du personnel du laboratoire de microbiologie pour identifier B pseudomallei, ainsi que les conseils et l’aide pour le suivi des patients et les problèmes de conformité fournis par l’unité de tuberculose du Centre de services de santé du territoire, Darwin. , Northern Territory, Australie Cette étude a été soutenue par le Conseil national de la recherche médicale et médicale d’Australie