Purpura thrombocytopénique associé à la brucellose: rapport de cas et revue de la littérature

Les anomalies hématologiques légères sont fréquentes au cours de la brucellose humaine; cependant, ils résolvent généralement rapidement le traitement de la maladie. Occasionnellement, la thrombocytopénie est sévère et peut être associée à des saignements dans le purpura cutané et des sites muqueux. Nous décrivons des patients infectés par Brucella melitensis présentant un purpura thrombocytopénique. Dans la majorité des cas, l’examen de la moelle osseuse a révélé la présence de mégacaryocytes abondants. Les mécanismes possibles impliqués dans la thrombocytopénie comprennent l’hypersplénisme, l’hémophagocytose réactive et la destruction immunitaire des plaquettes. La reconnaissance de cette complication est possible chez les patients âgés de deux ans. essentiel, puisque l’hémorragie dans le système nerveux central est associée à un taux de mortalité élevé

Des anomalies hématologiques légères, telles que l’anémie et la leucopénie, sont courantes au cours de la brucellose humaine La thrombocytopénie est moins fréquente. Elle a été signalée dans seulement% à% des cas et elle est rarement assez grave pour causer des saignements. Brucella melitensis qui avait un saignement compatible avec purpura thrombocytopénique immunitaire, dont est mort de l’hémorragie intracérébrale Nous passons également en revue les cas de brucellose compliquée par purpura thrombocytopénique qui ont été signalés dans la littérature mondiale

Les rapports de cas

Cas A – Une femme âgée a consulté un médecin au Dahiliye Klinigi d’Istanbul, en Turquie, pour des douleurs dorsales et une démarche instable pendant un mois. La maladie du disque vertébral était suspectée; Elle a ensuite développé de la fièvre, des maux de tête, des arthralgies, des nausées et des vomissements. Quelques jours avant son admission, elle a vidé son urine foncée. À l’examen, elle semblait gravement malade et incapable de marcher sans aide. Les signes vitaux étaient normaux à l’exception d’une température de ° C. Ses sclérotiques étaient ictériques et des hémorragies conjonctivales étaient présentes dans les deux yeux. Des lésions cutanées purpuriques recouvraient ses bras et ses jambes. L’abdomen était sensible à la palpation et le foie et la rate étaient hypertrophiés. faiblesse des membres inférieurs, démarche ataxique et test de Romberg positif. Les tests de laboratoire ont montré les valeurs suivantes: hématocrite,%; hémoglobine, mg / dL; WBC, cellules / mm; plaquettes, cellules / dL; taux de sédimentation des érythrocytes, mm / h; temps de prothrombine, s; temps de thromboplastine partielle, s; Le frottis sanguin périphérique a révélé des globules rouges fragmentés et une absence complète de plaquettes. L’urine était de densité brune, était positive pour la bilirubine, l’urobilinogène et la protéine, et les sédiments contenaient: WBC par champ de forte puissance, avec des globules rouges trop nombreux à compter Les tests de la fonction hépatique ont montré les valeurs suivantes: alanine aminotransférase, U / L; aspartate aminotransférase, U / L; lactate déshydrogénase, U / L; bilirubine totale, mg / dL mg / dL directe Le taux de fibrinogène était de mg / L, mais les anticorps antinucléaires et les anticorps antiplaquettaires étaient négatifs. Le taux d’agglutinine de Brucella était positif à: et le test de Coombs était positif à: Un diagnostic de brucellose avec L’anémie hémolytique microangiopathique a été envisagée et le traitement a débuté par une transfusion plaquettaire, du plasma frais congelé, de la prednisolone mg / kg / jour, du chlorhydrate de tétracycline toutes les heures et de la streptomycine par jour. Vingt-quatre heures plus tard, le patient devenait somnolent Les réflexes des tendons profonds étaient normaux dans les membres supérieurs mais nettement réduits dans les jambes. Le jour, des hémocultures effectuées sur des spécimens obtenus au moment de l’admission ont révélé une hypertrophie du cervelet à l’atrophie cérébelleuse. et l’antibiothérapie a été modifiée en administration de doxycycline mg / jour, de ceftriaxone g toutes les heures et de ciprofloxacine en mg Après plusieurs jours, l’état du patient s’améliora considérablement. Après un mois, elle fut libérée pour compléter un autre mois de traitement avec doxycycline et ciprofloxacine. Deux mois plus tard, l’IRM fut réalisée et révéla une résolution complète de l’hydrocéphalie et une disparition des lésions cérébelleuses. Six mois auparavant, il avait émigré d’une ferme au Mexique. Deux semaines avant son admission, il avait consulté un médecin local pour fièvre. Il avait été hospitalisé dans un hôpital de Houston à cause d’une fièvre, de maux de tête, de douleurs à la hanche, de purpura et de pétéchies. , sueurs, fatigue et douleur à la hanche Les symptômes ont commencé soudainement, mais il a avoué avoir perdu du poids au cours des mois précédents. On a rapporté des antécédents d’ingestion de fromage de chèvre non pasteurisé et un test sérologique pour la brucellose: Un traitement par doxycycline mg / jour pendant plusieurs jours a été prescrit et l’ibuprofène a été administré Le patient est retourné chez son praticien, qui a renouvelé l’ordonnance de doxycycline. Trois jours avant l’admission, il a développé une douleur occipitale incessante et quelques jours plus tard, il a constaté des saignements de gencives et des pétéchies sur ses jambes. étaient normaux sauf pour une température de ° C. Il y avait des hémorragies conjonctivales dans les deux yeux, des ulcères peu profonds dans la bouche, la langue et les lèvres et une bulle hémorragique sur la joue gauche. Son cou était souple, sans signes méningés. murmure était présent à la frontière sternale gauche La durée du foie était normale et la rate n’était pas senti Petechiae et purpura étaient présents sur les bras, l’aine et les jambes

Vue de la figure grandDownload slidePatient avait peu saignement des ulcères de la langue et des lèvres et une bulle hémorragique sur la joue. Vue de grosDownload slidePatient avait des ulcères peu saignants saignements de la langue et des lèvres et une bulle hémorragique sur la joueLaboratory tests ont montré un hématocrite de%, réticulocytes × , et WBC comptent des cellules / mm avec% neutrophiles,% lymphocytes, et% monocytes plaquettes, cellules / dL Les tests de la fonction hépatique ont montré les valeurs suivantes: alanine aminotransférase, U / L; aspartate aminotransférase, U / L; la phosphatase alcaline, U / L; Un test d’agglutinine de Brucella était positif pour:, inchangé après traitement avec du mercaptoéthanol Une biopsie de moelle osseuse a montré une hypercellularité mais pas de granulome ni de signe d’hémophagocytose Les hémocultures étaient stériles, mais B melitensis a été récupéré à partir de la moelle osseuse.Le traitement a été initié avec doxycycline mg / jour, gentamicine mg / kg / jour, et triméthoprime-sulfaméthoxazole comprimés double, contenant chacun mg de triméthoprime et mg de sulfaméthoxazole, fois par jour En outre, il Malgré le traitement, la numération plaquettaire ne s’est jamais élevée au-dessus de / dL Le deuxième jour, il s’est plaint d’une augmentation de la céphalée, et la TDM du cerveau a montré des zones d’hémorragie dans le cervelet , avec compression du tronc cérébral Peu de temps après, il est tombé dans un coma avec une posture décérébrée et a été placé sur un respirateur Hi L’autopsie a été pratiquée. L’hémorragie était la principale découverte dans le tégument, les muscles squelettiques, les ganglions lymphatiques, la rate, l’estomac, les petites et grandes intestins, reins, thyroïde et glandes surrénales et hypophysaires. Les sections de la vésicule biliaire, du pancréas, de la vessie, de la prostate et des testicules étaient normales. Une consolidation diffuse des poumons avec une hémorragie intra-alvéolaire étendue, un œdème pulmonaire et une atélectasie. des parois alvéolaires et une formation de membrane hyaline ont été observées. Des bronchopneumonies ont été observées dans le lobe médian droit, mais aucun granulome n’a été observé. Des coupes cardiaques ont révélé une hémorragie sous-endocardique près de la valve tricuspide, mais pas de végétations. d’une inflammation constituée de lymphocytes et de neutrophiles compatibles avec une myocardite focale

Figure Vue largeDownload microphotographie haute puissance du myocarde ventriculaire droit Un petit foyer de cellules inflammatoires constituées principalement de lymphocytes et de neutrophiles rares est observé autour de fibres myocardiques endommagées. De grandes collections de globules rouges, pouvant indiquer une hémorragie focale, sont visibles au-dessus et au-dessous de Myocardite Grossissement original, × Figure Agrandir l’imageDiscrétion Microphotographie haute puissance du myocarde ventriculaire droit Un petit foyer de cellules inflammatoires constituées principalement de lymphocytes et de neutrophiles rares est observé autour de fibres myocardiques endommagées. De grandes collections de globules rouges, pouvant indiquer une hémorragie focale, sont visibles et au-dessous du foyer de myocardite Agrandissement original, × Les coupes de foie ont montré la congestion centrolobular et l’hémorragie intraparenchymale Un examen plus étroit, il y avait des agrégats dispersés d’inflammation consistant en neutrophiles et lymphocytes dans la figure de lobules de foie, mais aucun granulome comme ont été observés

Figure Agrandir la photoTrop microphotographie de l’un des nombreux petits foyers d’inflammation observés chez le parenchyme hépatique Des agrégats de lymphocytes dispersés entourent les hépatocytes nécrotiques et dégénératifs Grossissement original, × Figure Agrandir l’imageTechnique de haute résolution Microphotographie de l’un des nombreux foyers d’inflammation au sein du parenchyme hépatique Les agrégats de lymphocytes éparpillés entourent les hépatocytes nécrosés et dégénérescents Grossissement original, × Les méninges ont montré une inflammation chronique avec hémorragie sous-arachnoïdienne dans la fosse postérieure et recouvrant le tronc cérébral. Les surfaces du cerveau étaient œdémateuses, avec adoucissement du temporal médial. et les lobes occipitaux Il y avait une hernie des amygdales du cervelet Aucun thromboses ou anévrismes ont été détectés dans les artères cérébrales ou le cercle de Willis Les ventricules ont été élargis secondaire à une hémorragie intraventriculaire massive Il y avait de multiples zones d’hémorragie wi La lésion périvasculaire avec des lymphocytes a été notée près des zones de nécrose, et des nodules microgliaux périvasculaires rares ont été observés. La coloration des tissus Gram n’a pas permis d’identifier les organismes. Tentatives de démontrer l’antigène de Brucella dans des échantillons de pulmonaire, cardiaque, hépatique, splénique et testiculaire avec utilisation d’un anticorps polyclonal de lapin marqué à la fluorescence contre Brucella abortus et B melitensis n’a pas révélé de coloration spécifique non équivoque

Figure Vue largeDownload slideSection à partir du cortex cérébral du patient, y compris les méninges, montrant un infiltrat inflammatoire chronique modérée dans les leptoméninges, qui se concentre de manière focale dans le parenchyme cérébral Grossissement original, × Figure Voir grandDownload slideSection du cortex cérébral du patient, y compris les méninges , montrant un infiltrat inflammatoire chronique modéré au sein des leptoméninges, qui se déverse focalement dans le parenchyme cérébral Grossissement original, ×

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveMicrophotographie à puissance moyenne montrant l’un des rares nodules microgliaux périvasculaires observés près des zones de gliose dans le cortex cérébral du patient Grossissement original, × Figure Agrandir l’imageDisque de téléchargementMicrophotographie au microscope à puissance moyenne montrant l’un des rares nodules microgliaux périvasculaires notés Près de zones de gliose dans le cortex cérébral du patient Grossissement d’origine, ×

Revue de littérature

Nous avons cherché dans la littérature et rapporté des cas de brucellose compliquée de thrombocytopénie assez sévère pour provoquer purpura et saignements des muqueuses en plus des cas rapportés ici Le premier cas, rapporté par MacLeod, concernait un officier de marine britannique qui contractait la brucellose à Malte Après une maladie de plusieurs semaines, il a été hospitalisé en Angleterre, où il est mort d’un purpura hémorragique caractérisé par des lésions cutanées et des saignements de tous les orifices Entre et, Castañeda a rencontré des cas de purpura thrombocytopénique. Par la suite, il n’a rapporté que des cas au cours desquels une antibiothérapie efficace est devenue disponible. Une série de cas de cette complication chez des patients atteints de brucellose au Pérou a été rapportée par Ulloa et ses collaborateurs Caractéristiques des patients atteints de brucellose compliquée par thrombocytopénie purpura sont résumés dans le tableau Les patients ont varié d’âge en années; les hommes et les femmes ont été affectés en nombre égal, sauf dans la série au Pérou, où les femmes étaient plus nombreuses que les hommes à Gotuzzo et al et Alarcon et al ont rapporté une prépondérance féminine similaire parmi les patients atteints de brucellose compliquée par l’arthrite. Pour cette prépondérance ne sont pas claires Saignement dans le purpura de la peau était la caractéristique de ces cas En outre, les principaux sites d’hémorragie muqueuse inclus epistaxis%, gingivorrhée%, et hématurie% Splenomegaly a été documentée en% des cas, ce qui est plus élevé que % -% d’incidence rapportée pour la brucellose non compliquée L’hypertrophie splénique a été associée à la sévérité de la maladie dans la brucellose; cependant, comme l’illustre le cas, l’examen physique n’est pas toujours une méthode fiable pour détecter la taille de la rate

Caractéristiques de patients atteints de brucellose et de purpura thrombocytopéniqueCaractéristiques des patients atteints de brucellose et de purpura thrombocytopéniqueDes études de laboratoire sélectionnées ont été réalisées chez ces patients Six% des patients étaient hémoglobine anémique, ⩽ g / dL chez les patients décrits par Ulloa et al , l’anémie a été qualifiée de «légère» en%, «modérée» en% et «sévère» en%. Le nombre de globules blancs était dans la plage normale – × cellules / L en% de et & lt; × cellules / L en% de Dans la série péruvienne , une «leucopénie» est survenue en%. La thrombocytopénie était une caractéristique déterminante dans tous les cas; La numération plaquettaire variait de cellules / dL à, cellules / dL moyennes, cellules / dL Dans l’étude péruvienne , les plaquettes étaient «diminuées» en% et les cellules / dL en% des tests de Coombs étaient effectuées dans les cas; les résultats étaient positifs en% Les résultats de moelle osseuse ont été rapportés dans les cas, montrant une hyperplasie des mégacaryocytes en%, des granulomes en%, et des signes d’hémophagocytose histiocytaire en% des cas où des anticorps spécifiques de Brucella ont été trouvés. : à: Une espèce de Brucella a été retrouvée dans le sang ou la moelle osseuse dans les seuls cas; cependant, il est incertain dans combien de cas les tentatives d’isoler l’organisme étaient négatives. Les trois principales espèces de Brucella étaient impliquées: cas de B melitensis, cas de B abortus et cas de Brucella suis. Les patients décrits par Ulloa et al. infecté par B melitensis, car c’est l’espèce enzootique prédominante de Brucella au PérouA l’exception des cas à l’ère pré-antibiotique, tous les patients décrits dans la littérature ont reçu un agent antimicrobien, habituellement un analogue de la tétracycline plus la rifampine ou un aminoglycoside. Trente-neuf patients ont survécu et une thérapie antimicrobienne avec ou sans stéroïdes a permis une résolution rapide de la thrombocytopénie. Trois patients ont eu besoin d’une splénectomie pour obtenir une résolution complète et durable de la thrombocytopénie. Un patient du pré-antibiotique a reçu une corticothérapie pendant des périodes allant jusqu’à plusieurs semaines. ère est morte et d’autres sont morts à la suite d’une hémorragie intracérébrale, malgré un traitement

Discussion

Chez environ la moitié des patients de cette série Dans les cas rapportés par Tovar et rapportés par Ulloa et al , la thrombocytopénie a échoué jusqu’à la splénectomie. En plus de la séquestration plaquettaire, la rate hypertrophiée peut être un site de la production d’anticorps cytotoxiques , et parfois c’est un site d’histiocytes hémophagocytaires DIC est commun chez les patients atteints de septicémie bactérienne; cependant, il est rare chez les patients atteints de brucellose. Les produits bactériens tels que les endotoxines peuvent causer des lésions endothéliales ou se lier aux plaquettes, les amenant à s’agréger et à être retirées de la circulation De plus, la présence d’anticorps plaquettaires septicémie et thrombocytopénie en l’absence de DIC manifeste La coagulopathie et le purpura sont particulièrement fréquents dans la méningococcémie, peut-être en raison de la plus grande propension de l’endotoxine méningococcique à déclencher la réaction cutanée de Shwartzman Cependant, l’endotoxine de Brucella semble moins toxique que les lipopolysaccharides [Par ailleurs, l’évidence de DIC a été trouvée dans seulement des patients avec la brucellose compliquée par le purpura thrombocytopénique. L’échec de moelle osseuse semble également une explication peu probable pour la thrombocytopénie dans la brucellose, puisque la majorité de cas% ont montré des courges hypercellulaires avec mégacaryon abondante cytes Bien que des granulomes aient été observés dans les douleurs des patients%, ils n’étaient pas présents en nombre suffisant pour avoir un effet myélophthisique. Un autre mécanisme qui a récemment retenu l’attention est l’hémophagocytose réactive La brucellose associée à la pancytopénie et l’hémophagocytose réactive Zuazu et al dans La découverte d’histiocytes hémophagocytaires dans la moelle des patients atteints de brucellose a été rapportée avec une fréquence variable [, -], et leur signification reste conjecturale. Des preuves d’hémophagocytose ont été trouvées chez seulement% des patients chez lesquels elle était recherchée. cette série de destruction de plaquettes a été considérée comme responsable de la pancytopénie dans la brucellose , et la présence d’anticorps antiplaquettaires a été démontrée chez certains patients atteints de purpura thrombocytopénique La preuve d’un mécanisme immunitaire inclut la réponse apparente aux corticostéroïdes. des patients et positifs Coombs tes Les anticorps antiplaquettaires peuvent être difficiles à détecter par les tests habituels, et lorsqu’ils sont présents, il y a souvent peu de corrélation entre leur titre et le degré de thrombocytopénie. Quoiqu’il en soit, un test négatif pour les anticorps antiplaquettaires n’est pas efficace. exclure le diagnostic de thrombocytopénie immune Patient décédé d’hémorragie intracérébrale secondaire à une thrombocytopénie sévère et à une méningite Compte tenu des antécédents de perte de poids significative pendant plusieurs mois, il est probable que l’infection était présente depuis un certain temps avant que le diagnostic de la brucellose ne soit posé Avant l’hospitalisation, son traitement était uniquement à la doxycycline, initialement prescrite pour quelques jours seulement. Il est bien connu qu’un traitement antibiotique prolongé pendant des semaines est nécessaire pour prévenir les rechutes , et la plupart des autorités recommandent une multithérapie pour la neurobrucellose. la durée du traitement reste inconnue Avec la disponibilité En raison de la thérapie efficace, le taux de mortalité associé à la brucellose a diminué à ~% -%; par conséquent, il y a une pénurie d’études d’autopsie Néanmoins, les résultats sont en accord avec les rapports précédents montrant principalement hyperplasie des éléments du système réticulo-endothélial et vascularite des petits vaisseaux Vascularite et thrombocytopénie sévère étaient responsables de l’hémorragie fatale. Comme le plus grand organe du système réticulo-endothélial, le foie est probablement toujours impliqué dans la brucellose. Cependant, chez le patient, les taux d’enzymes hépatiques étaient seulement légèrement élevés, et les lésions hépatiques étaient subtiles et pourraient avoir été Les lésions hépatiques étaient constituées de petits agrégats de neutrophiles et de lymphocytes dans les lobules hépatiques et autour d’hépatocytes nécrotiques sans formation de granulomes La thrombocytopénie, comme d’autres complications hématologiques de la brucellose, est généralement associée à une infection par B. melitensis. doux et résout rapidement avec des traitements Dans de rares cas, la thrombocytopénie peut être sévère et entraîner des hémorragies cutanées et des muqueuses. Le mécanisme responsable de la thrombopénie chez la brucellose n’est pas connu avec certitude, mais il est probablement multifactoriel, y compris l’hypersplénisme, l’hémophagocytose et la destruction immunitaire. plaquettes La reconnaissance rapide de cette complication et de la thérapie agressive est essentielle, car la mortalité associée au saignement dans le SNC est élevée

Remerciements

Nous remercions l’Université d’État Dr Norman Cheville Iowa et le Centre national des maladies animales Dr Mitch Palmer, Ames, Iowa, pour leurs études sur les anticorps fluorescents, ainsi que le Dr John Kelton McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada pour leurs tests antiplaquettaires |

Prise en charge de l’aspergillose pulmonaire invasive chez les patients en hématologie: un examen des cas consécutifs dans un établissement unique