Un aperçu de l’épidémiologie et du contrôle de l’infection par les entérocoques résistants à la vancomycine

Malgré les efforts de contrôle, l’incidence des infections nosocomiales dues aux entérocoques résistants à la vancomycine VRE continue d’augmenter aux États-Unis. Les ERV se propagent principalement par contamination croisée Des études épidémiologiques moléculaires récentes ont affiné notre compréhension de ce phénomène. Après l’introduction dans un hôpital, les cas sporadiques peuvent évoluer en une éclosion monoclonale, qui peut évoluer vers l’endémicité polyclonale. Une intervention efficace pour contenir les ERV dans un contexte peut être inefficace dans un autre. Des modèles agressifs aux multiples facettes ont réussi à atténuer le problème. Un modèle mathématique de transmission des ERV et l’effet des mesures de contrôle des infections dans les milieux où ils sont endémiques ont été signalés. L’utilisation d’un tel modèle peut permettre détermination plus précise de l’impact de la str de contrôle ategies dans le futur

La vancomycine a été utilisée pour traiter des infections graves dues à des organismes gram-positifs pendant des années avant qu’une résistance significative à son activité ne se développe. La résistance à la vancomycine a été décrite dans des isolats cliniques d’Enterococcus faecium en France. problème; Les ERV constituent un problème particulièrement grave aux États-Unis. Dans la présente étude, les isolats d’entérocoques rapportés par les hôpitaux du Système national de surveillance des infections nosocomiales étaient résistants à la vancomycine, qui est supérieure de plus de La plupart des isolats d’entérocoques résistants à la vancomycine résistent concomitamment à des concentrations modérées ou élevées de pénicillines et à des concentrations élevées d’aminosides, et souvent les infections à ces organismes doivent être traitées avec des associations d’antibiotiques Même le linézolide, récemment approuvé aux États-Unis pour le traitement des infections dues aux ERV, et la quinupristine / dalfopristine, autorisée pour le traitement des infections dues à E faecium résistant à la vancomycine, ont démontré une efficacité modeste au début de la phase clinique. essais, et leur capacité à guérir l’endocardite infectieuse reste à prouver Deuxièmement, les patients qui développent une infection due aux ERV ont tendance à être ceux qui sont âgés, sont affaiblis, ont de multiples problèmes médicaux sous-jacents ou sont immunodéprimés Ces populations de patients devraient augmenter au cours de la prochaine décennie. Les entérocoques peuvent constituer un réservoir de gènes de résistance à la vancomycine pouvant être transférés à des bactéries plus virulentes, telles que Staphylococcus aureus. La propagation de la colonisation et de l’infection par ERV devrait donc rester une priorité pour les établissements de santé. doit d’abord avoir une compréhension approfondie de l’épidémiologie de l’infection aux ERV Cette revue examinera plusieurs enquêtes épidémiologiques récentes sur la colonisation et l’infection à ERV et comment les résultats peuvent être utilisés pour concevoir des stratégies de contrôle ciblées, et peut-être plus efficaces.

Qui est à risque de colonisation ou d’infection par ERV?

Aux États-Unis, la colonisation et l’infection à ERV affectent principalement les patients modérément à gravement atteints dans les hôpitaux de soins aigus. La plupart des rapports proviennent d’unités de soins intensifs, de services d’oncologie ou d’unités de transplantation. Les établissements de soins et les unités de dialyse ambulatoire sont également porteurs d’ERV Bien que les patients soient généralement colonisés lors d’une hospitalisation antérieure, une transmission croisée des ERV a été observée dans ces milieux Facteurs de risque de colonisation ou d’infection l’ERV comprend l’âge avancé, la gravité de la maladie sous-jacente, la malignité hématologique, la neutropénie, la cirrhose, la chirurgie intra-abdominale récente, la dialyse rénale, l’infection nosocomiale antérieure et la présence d’escarres Dans les analyses multivariées, L’infection due aux ERV est une maladie sous-jacente grave. L’exposition anti-biotique a souvent été considérée comme un facteur de risque. ou infection ou colonisation avec ERV; en particulier, l’exposition à la vancomycine, aux céphalosporines ou aux médicaments ayant une activité contre les anaérobies Autres expositions associées à l’infection ou à la colonisation par ERV: durée d’hospitalisation, transfert d’un autre hôpital, transfert entre les hôpitaux, proximité Les analyses multivariées montrent que les facteurs de risque les plus importants comprennent la durée du séjour à l’hôpital, la proximité d’un autre patient colonisé ou infecté par des ERV, et le transfert dans un délai d’hospitalisation. un hôpital

Epidémiologie de la transmission de l’infection à ERV

Par conséquent, la première étape vers l’infection par les ERV doit être l’exposition à une souche entérocoque résistante. Un certain nombre d’études épidémiologiques ont tenté de définir les façons dont les patients entrent en contact avec les ERV lorsqu’une résistance à l’omycine est détectée. D’abord, parce que la colonisation par ERV précède généralement l’infection et qu’il peut y avoir des périodes plus colonisées que les patients infectés , les études les plus éclairantes sont celles qui étudient l’épidémiologie de la colonisation par ERV. Deuxièmement, l’épidémiologie de la propagation de l’ERV peut être différente lors d’une épidémie causée par une seule souche d’ERV que dans un milieu où les ERV sont endémiques et où de nombreuses souches circulent. Boyce et al ont signalé une éclosion monoclonale de VanB E faecium dans une unité de soins intensifs Comparaison des patients avec des sujets témoins appariés a révélé que le primar Les facteurs de risque de colonisation avec ERV étaient la proximité d’un cas ou l’exposition à une infirmière qui prenait soin d’un cas sur le même quart. La souche épidémique était récupérée à partir de% de cultures de spécimens de surfaces environnementales dans les chambres des patients; Ces résultats suggèrent que dans les unités de soins intensifs, les ERV se propagent principalement par contamination croisée. Cependant, l’importance relative des patients et de l’environnement en tant que réservoirs pour les ERV n’a pas été déterminée. élargi ces résultats dans une étude de cohorte prospective de la colonisation du patient et de la contamination environnementale avec ERV dans une USI médicale à trente-huit patients ventilés mécaniquement ont été étudiés sur une période de neuf semaines ont été déjà colonisés avec ERV à l’unité de soins intensifs médicaux Parmi les patients restants,% sont devenus colonisés par l’ERV pendant leur séjour à l’USI La colonisation des sites du corps du patient était persistante, même sur la peau intacte des membres supérieurs; % de cultures d’échantillons de peau de bras sont restées positives pour ERV après la première culture positive La contamination environnementale était commune, bien qu’elle ait été trouvée dans une plus petite quantité et plus transitoire que la colonisation de site de corps de patient. Boyce et al , la transmission croisée semblait être le principal moyen de propagation de l’ERV dans l’USI médicale, représentant le% de la colonisation acquise. Contrairement à la situation décrite par Boyce et al, cependant, les ERV étaient endémiques dans cet hôpital. Des souches d’ERV ont été identifiées dans l’USI médicale pendant la période d’étude. Une autre observation importante de cette étude était que les cultures de spécimens cliniques provenant de patients seuls produisaient des ERV. Ainsi la plupart des patients colonisés seraient passés inaperçus si le dépistage actif des ERV n’avait pas été fait. démontré que l’épidémiologie de la colonisation par les ERV dans un milieu où ils sont endémiques est plus complexe qu’elle ne l’est Dans une épidémie monoclonale, l’admission de patients déjà colonisés par des ERV à l’USI médicale a ajouté autant de nouveaux cas que la transmission croisée. L’admission de patients déjà colonisés par des ERV dans une unité ou un hôpital s’est révélée être Dans une autre étude, Bonten et al ont identifié une variable supplémentaire importante pour l’épidémiologie de la colonisation par ERV et de l’infection en USI: « pression de colonisation » Cette variable a été définie comme la proportion de patients colonisés par ERV pendant une période donnée Les chercheurs ont étudié des patients à risque de colonisation par ERV dans une USI médicale où les ERV étaient endémiques et où plusieurs souches différentes circulaient; patients Douze variables ont été entrées séparément dans un modèle de régression de Cox où le nombre de jours avant l’acquisition de la colonisation était la variable dépendante. Lorsque toutes les variables ont été testées comme covariables, le meilleur modèle comprenait la pression de colonisation, la proportion de jours. Lorsque la pression de colonisation et l’utilisation de céphalosporines ou l’alimentation entérale ont été utilisées pour calculer le temps médian jusqu’à la colonisation avec VRE, la pression de colonisation a eu le plus grand effet En fait, une fois la pression de colonisation était & gt; %, les autres variables n’ont eu qu’un léger effet sur le temps d’acquisition de la colonisation par ERV Les chercheurs ont estimé qu’un échec dans les pratiques de contrôle des infections était plus susceptible d’entraîner une transmission croisée de ERV dans une USI où la plupart des patients étaient colonisés par ERV. une unité de soins intensifs où peu de patients ont été colonisés Une limitation de cette étude était que la conformité les taux étaient spécifiques à l’USI et non spécifiques au patient La faible gamme de taux de conformité qui en résulte peut avoir masqué l’importance des mesures de contrôle de l’infection dans la prévention de la transmission croisée de l’ERV

Évolution d’une éclosion d’infection à ERV

Les études de Boyce et al et Bonten et al illustrent les extrémités opposées du spectre de l’épidémiologie de la colonisation et de l’infection par ERV: éclosion monoclonale et endémicité polyclonale. Plusieurs études récentes suggèrent qu’une épidémie monoclonale, si elle n’est pas maîtrisée, peut évoluer vers l’endémicité polyclonale Kim et al ont rapporté une analyse épidémiologique moléculaire de patients atteints de bactériémie due à ERV dans un seul hôpital sur une période d’un an: à partir du moment où les ERV ont été détectées pour la première fois. , la même souche de VanB E faecium a été isolée chez% des patients, ce qui suggère que la transmission croisée était un moyen majeur de propagation de l’ERV. infections Le transfert de gènes semble également jouer un rôle dans la dissémination de la résistance. le même plasmide conjugatif VanA a été trouvé dans des souches de VanA E faecium. Un total de souches a été identifié au cours de la période d’étude; la mesure dans laquelle ils représentaient l’introduction de nouvelles souches d’ERV à l’hôpital ou le transfert d’éléments résistants à des souches entérococciques sensibles à la vancomycine n’a pu être déterminée. Ces résultats ont récemment été corroborés par d’autres institutions qui ont analysé des isolats cliniques d’ERV Le rôle prédominant que la propagation horizontale des souches d’ERV semble jouer durant les éclosions et dans les milieux où elles sont endémiques implique que les interventions visant à prévenir la transmission croisée doivent être incluses dans tous les contrôles. programmes pour VRE

Importance de la contamination des mains

La plupart des patients hospitalisés obtiennent l’ERV d’un autre patient, vraisemblablement par les mains contaminées d’un agent de santé. Cette présomption repose principalement sur l’isolement de souches identiques d’ERV provenant d’échantillons de patients et de mains d’agents de santé dans des enquêtes épidémiologiques. les mains des préposés aux soins avec ERV, à% des mains échantillonnées étaient positives pour les ERV Bien que les ERV aient été isolés des doigts des volontaires min après l’inoculation , on ne sait pas si les ERV peuvent coloniser les mains des travailleurs de la santé. Cependant, le fait que le lavage des mains soit efficace pour éliminer les ERV suggère que si la colonisation se produit, elle est transitoire. Dans une étude clinique et épidémiologique de Bonilla et al , un lavage avec% parachlorométaxylénol Medi-Scrub, Huntington Laboratories, Huntington , IN enlevé ERV de la plupart des mains de travailleurs de la santé testés par la culture ERV pourrait encore être récupéré de% des travailleurs de la santé, mais Wh En testant formellement en laboratoire, soit avec du parachlorométaxylénol ou une préparation de savon fade Germa-care, les Laboratoires Huntington ont efficacement éliminé le cfu de l’ERV qui avait été inoculé sur les mains des volontaires, tandis qu’un gommage avec les mêmes agents éliminait En revanche, une autre étude a révélé qu’un lavage à l’aide d’un produit désinfectant (alcool isopropylique, chlorhexidine alcoolique, chlorhexidine, nettoyant pour la peau ou povidone iodée) était plus efficace pour éliminer le cfu des mains des sujets que ce qui était savon et eau fade Ces résultats suggèrent que la durée du contact avec l’agent nettoyant est importante pour enlever les ERV des mains et que les désinfectants peuvent être plus efficaces que le savon doux dans les mains qui sont fortement contaminées par VREFinalement, il semble nécessaire pour Les travailleurs de la santé doivent se laver les mains après avoir été en contact avec un patient colonisé ou infecté par des ERV, même si des gants sont portés pendant le contact. a démontré dans une étude que% des soignants ayant eu un contact avec un patient colonisé ou infecté par l’ERV ont acquis la souche d’ERV du patient sur leurs gants; Dans cette étude, la contamination par les gants était associée à la durée du contact avec le patient, au contact avec les fluides corporels du patient, à la contamination cutanée du patient par ERV et à la diarrhée.

L’environnement hospitalier est-il un réservoir important pour les ERV?

L’importance de l’environnement inanimé en tant que source de transmission des ERV n’est pas bien définie Les preuves que l’environnement est un important réservoir d’ERV comprennent ce qui suit: Après inoculation sur les rails de lit et autres surfaces, les ERV peuvent survivre jusqu’à Réduction minimale du nombre de colonies Les entérocoques, y compris les ERV, sont relativement résistants à la destruction par la chaleur et à l’élimination par lavage au savon doux Dans un certain nombre d’études épidémiologiques, les ERV ont été isolés des surfaces environnementales des patients. blouses, poignées de porte, armoires, tables de chevet, planchers, pompes à fluide intraveineuse, moniteurs d’électrocardiogramme, barrières de lit, brassards de pression artérielle, urinoirs, bassines de lit, sièges de toilette et linge de lit [,,,,, – ] Dans l’étude de Boyce et al , une éclosion d’ERV n’était pas contrôlée avant que tous les travailleurs de la santé qui pénètrent dans les chambres des patients infectés ou colonisés par des ERV aient enfilé des blouses de couverture et Dans l’étude de Bonten et al ,% des patients dont les chambres ont été contaminées par des ERV ont été colonisés. Deux études rétrospectives et cas-témoins ont révélé la présence de vecteurs fomiques contaminés. source d’éclosions d’ERV Dans une troisième étude, la transmission croisée d’ERV était liée à un lit fluidisé contaminé Aucune de ces enquêtes ne fournit de preuves irréfutables que les patients hospitalisés acquièrent une colonisation ou une infection à ERV de l’environnement. sont des données qui impliquent un rôle mineur pour ce mode de transmission Seule l’étude de Bonten et coll. a été conçue spécifiquement pour évaluer la contribution de la contamination environnementale à la transmission des ERV Par conséquent, l’importance de trouver des ERV dans l’environnement est Même dans l’étude de Bonten et al , la contamination par les ERV était transitoire des CFU étaient présents dans la plupart des sites environnementaux. En outre, tous les patients ayant acquis une colonisation par ERV après que leurs chambres aient été contaminées portaient une souche qui était simultanément présente chez d’autres patients de l’USI médicale; ces autres patients étaient donc aussi des sources possibles de colonisation croisée. De plus, le nombre de sites de patients colonisés par les ERV était fortement associé à la contamination environnementale dans une chambre de patients, suggérant que le patient contamina l’environnement et non vice versa. On ignore si les patients peuvent être colonisés par des ERV en contact avec des surfaces contaminées, directement ou par les mains des travailleurs de la santé Jusqu’à ce que l’on prenne en considération l’importance de l’environnement hospitalier comme réservoir d’ERV. déterminé avec certitude, il est probablement plus sûr de supposer que la transmission de l’environnement aux patients peut se produire et de prendre des précautions pour essayer d’empêcher une telle propagation

Un modèle mathématique pour décrire la propagation de l’ERV

Austin et al ont créé une description mathématique de la propagation de l’ERV dans la figure de l’USI. Ils ont extrapolé le modèle Ross-Macdonald de transmission de maladies à transmission vectorielle, en supposant que les travailleurs de la santé étaient des «vecteurs». Qui a transmis indirectement ERV d’un patient «hôte» à un autre Parce que la contamination de l’environnement par les ERV s’est avérée faible et transitoire dans leurs études précédentes et pour simplifier le modèle, la contamination environnementale n’a pas été considérée

Figure Vue largeTélécharger le modèle de Ross-Macdonald de transmission indirecte des entérocoques résistants à la vancomycine ERV du patient au travailleur de la santé HCW au patient dans une unité de soins intensifs, montrant l’effet possible des mesures de contrôle des infections Reproduit avec la permission de Copyright Académie des sciences Diagramme de Ross-Macdonald de transmission indirecte d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE du patient au travailleur de la santé HCW au patient dans une unité de soins intensifs, montrant l’effet possible des mesures de contrôle de l’infection Reproduit avec la permission de Copyright National Academy of Austin et al ont d’abord défini Ro, le nombre reproducteur de base, comme le nombre moyen de patients colonisés secondaires générés par un cas primaire dans une unité de soins intensifs anciennement libre de VRE Si Ro est & gt ;, chaque patient colonisé peut générer des ⩾ subs Un cas de colonisation et une épidémie peuvent survenir si Ro est & lt ;, une épidémie ne peut être maintenue Les investigateurs ont supposé en outre que les patients restaient colonisés avec ERV pendant la durée de leur séjour en USI mais que les travailleurs de la santé n’étaient contaminés que de manière transitoire. On croyait que chaque patient colonisé contaminait de nombreux travailleurs de la santé, mais chaque agent de santé devait transmettre l’ERV à quelques patients. Les chercheurs ont ensuite examiné l’effet sur le modèle des facteurs suivants: restriction antibiotique, lavage des mains et regroupement des patients en cohortes. Il a été calculé que, compte tenu des taux de lavage des mains rapportés précédemment de seulement% -%, il était peu probable que le lavage des mains suffise à contrôler la propagation des ERV dans les unités de soins intensifs. possibilité de contrôler la transmission croisée; Si la plupart des contacts infirmiers étaient avec un seul patient colonisé par ERV, la probabilité que l’infirmière transmette l’ERV de ce patient à un autre serait faible. Un taux élevé d’exposition aux antibiotiques était supposé fournir un avantage sélectif pour la survie de l’ERV. la restriction réduirait alors l’avantage sélectif et, par extrapolation, la probabilité de transmission de VRE. Les équations étaient alors utilisées pour calculer Ro pour une seule unité de soins intensifs médicaux où des informations cliniques, démographiques et microbiologiques détaillées sur la colonisation avec ERV avaient été recueillies [ ] Pour l’USI médicale analysée, Ro était calculé entre et, ce qui aurait entraîné une prévalence de la colonisation avec ERV de presque%. La prévalence observée était ~% La différence de ces valeurs était attribuée à une réduction de la transmission effectuée par mise en œuvre des mesures de contrôle des infections L’admission fréquente de patients déjà colonisés par des ERV à L’ICU était censée stabiliser la prévalence plus loin. Ce modèle fait plusieurs hypothèses qui nécessitent des tests supplémentaires. Néanmoins, son cadre mathématique pour décrire la transmission des ERV dans l’ICU peut permettre une détermination plus précise de l’effet des stratégies de contrôle dans le futur.

Des mesures de contrôle

ovules et blouses avec l’effet de gants utilisés seuls dans une USI médicale où les ERV étaient endémiques Des échantillons rectaux pour culture étaient obtenus quotidiennement chez tous les patients, et le respect des précautions – observations totales – était surveillé chaque semaine. Quinze pour cent des patients étaient déjà colonisés par VRE. Au moment de l’admission à l’USI,% des patients restants ont acquis la colonisation par ERV Bien qu’il n’y ait pas eu de différence entre les groupes de patients en termes d’acquisition de la colonisation rectale avec ERV, le respect du gantage et du lavage des mains était significativement meilleur dans la cohorte des soins de santé Dans ce contexte, les blouses semblaient sensibiliser les agents de santé au problème de la prévention des infections et à la nécessité de prendre des précautions d’isolement. En outre, lorsque ces données étaient analysées dans le modèle de transmission de la maladie, les femmes portaient des gants et des blouses. Austin et al , la mise en œuvre des mesures de contrôle de l’infection a été calculée pour avoir diminué le Les mesures recommandées pour contrôler les ERV Avant de répondre à cette question, il est important d’estimer le risque que l’infection à ERV pose à la population de patients considérée. Par exemple, on pourrait envisager des mesures plus agressives dans une unité de transplantation du foie, où Il a été démontré que la résistance à la vancomycine prédisait indépendamment la mortalité liée à l’entérocoque , par rapport à une unité de médecine générale ou de chirurgie, où les infections graves aux ERV étaient signalées moins fréquemment. Un deuxième facteur à prendre en compte est l’épidémiologie moléculaire actuelle. propagation de l’ERV dans l’hôpital ou la salle où le programme de contrôle sera mis en œuvre L’histoire naturelle des ERV incontrôlés dans les hôpitaux a évolué de cas rares ou sporadiques de colonisation ou d’infection par ERV à une éclosion monoclonale et finalement à endémicité polyclonale Des études épidémiologiques ont démontré l’importance de la contamination croisée dans le La plupart des rapports de programmes de contrôle réussis proviennent d’unités uniques où une souche prédominante d’ERV colonisait ou infecte les patients une éclosion monoclonale Dans ces situations, utilisation agressive des précautions de barrière, surveillance prospective et placement des patients en privé Dans une éclosion monoclonale dans une USI néonatale, l’établissement de cohortes distinctes de patients non colonisés, de patients colonisés et de patients exposés à un patient colonisé a joué un rôle important dans le contrôle de la souche épidémique. Les établissements de soins où les ERV sont endémiques sont plus problématiques L’éradication des ERV dans ces milieux peut ne pas être un objectif réaliste, d’autant plus que les patients colonisés continueront probablement d’être transférés dans d’autres services hospitaliers ou de soins de santé. diminuer la transmission de l’ERV dans les milieux où sont endémiques Montecalvo et al ont rapporté que l’instauration d’un programme complet de mesures renforcées de lutte contre l’infection, associée à une diminution générale de l’utilisation des antibiotiques, a entraîné une réduction de la colonisation par ERV et une diminution de la bactériémie due aux ERV. Bodnar et al ont rapporté une nouvelle stratégie d’analyse épidémiologique moléculaire de grappes apparentes d’ERV apparues dans un contexte d’endémicité. Dans cette étude, l’identification d’un seul clone infectant des patients apparemment non apparentés a donné lieu à une étude approfondie. Une autre approche de contrôle qui a reçu une attention récente est celle du «gantage universel» ou du port de gants pour les contacts avec tous les patients, peu importe le type de prise en charge de l’infection. si elles sont colonisées avec VRE Cette mesure peut être particulièrement attrayante dans sett Les résultats préliminaires d’une étude comparant le gantage universel et les précautions standard de contact dans un établissement de soins de longue durée ont montré que le gantage était bien accepté par les professionnels de la santé et que l’acquisition de la colonisation par ERV était comparable entre les patients des groupes d’étude Enfin, il faut noter que les interventions efficaces dans un contexte peuvent être inefficaces dans un autre. l’instauration de précautions contre le contact, y compris l’utilisation de couvertures, peut suffire à maîtriser une éclosion monoclonale d’ERV mais peut avoir peu ou pas d’effet une fois les ERV endémiques Stratégies de lutte proposées propres à chacune des étapes de l’évolution Les ERV, qui sont basés sur des constatations précédemment rapportées ainsi que sur des opinions d’experts, sont présentés

L’isolement du contact est tel que recommandé par le Comité consultatif de la politique de contrôle des infections de l’Hôpital. Les mesures de contrôle les plus agressives Le regroupement des patients en cohortes est théoriquement la mesure la plus efficace dans ce contexte , mais elle est aussi la plus difficile du point de vue logistique, par exemple, elle nécessite une surveillance. cultures et disponibilité de pièce appropriée Le gantage universel, surtout s’il est couplé à la surveillance de l’adhérence, peut donner le meilleur équilibre d’effort et effet VRE, colonisé ou infecté par VREFigure View largeTélécharger l’évolution de la colonisation incontrôlée et de l’infection par entérocoques résistants à la vancomycine ERV dans un hôpital L’isolement des contacts est recommandé par le Comité consultatif sur les politiques de contrôle des infections des Centres de contrôle des maladies Les mesures de contrôle les plus énergiques devraient être prises dans les hôpitaux ou les quartiers où les patients sont le plus à risque de contracter une maladie grave. unités de transplantation d’organes Le regroupement des patients en cohortes est théoriquement la mesure la plus efficace dans ce contexte , mais elle est aussi la plus difficile sur le plan logistique, par exemple, elle nécessite des cultures de surveillance et une disponibilité appropriée. Les ERV, colonisés ou infectés par le VREVRE continueront probablement d’être des pathogènes problématiques pour les hôpitaux et autres établissements de soins de santé Bien que l’éradication de l’ERV puisse ne pas être possible dans les établissements où les ERV sont endémiques, réduire la prévalence de la colonisation et l’infection devrait continuer Intervention innovante Les stratégies ioniques et les programmes multiformes prenant en compte l’épidémiologie locale de la propagation des ERV peuvent donner les meilleurs résultats

Remerciements

Je remercie Robert Weinstein et Marc Bonten pour leur critique du manuscrit