Antipyrétiques pour les enfants

La fièvre est fréquente chez les enfants1 et peut causer de la détresse, de l’anxiété parentale et, chez certains parents, de la phobie de la fièvre. 2 Les raisons pour traiter la fièvre infantile comprennent le soulagement de la détresse ( permettre à l’enfant de dormir, se reposer ou se nourrir) et abaisser la température, souvent dans l’espoir de réduire le risque de convulsions fébriles. Les traitements non pharmacologiques comprennent le desserrage des vêtements, la réduction de la température ambiante et l’encouragement à prendre des liquides. Les options pharmacologiques sont le paracétamol et l’ibuprofène, et les parents administrent généralement les deux médicaments à un enfant atteint de fièvre.3 Mais ces médicaments doivent-ils être utilisés ensemble, ou alternativement, et pour quels enfants, et à quelle dose et fréquence? Les conseils sont incohérents, conduisant à la confusion et la frustration chez les parents, les infirmières et les médecins. Les deux médicaments sont autorisés et largement achetés au comptoir en Europe pour les enfants: les ventes en 2004 ont été de 128m pour l’ibuprofène pédiatrique et 277m pour le paracétamol (186 M et 403 m, 233 M $ et 504 M $, communication personnelle, Boots Healthcare International). Le paracétamol et l’ibuprofène exercent leurs effets à différents points dans les voies pyrogènes4, de sorte qu’une action synergique est plausible. Nous avons cherché Medline (1966 à mars 2006), la base de données Cochrane et nos propres bases de données et trouvé trois études comparant une combinaison de paracétamol ou d’ibuprofène. Le premier a étudié 89 enfants admis à l’hôpital en Inde avec des températures axillaires supérieures à 38,5 ° C.5 Les enfants ont reçu de l’ibuprofène 10 mg / kg seul ou en combinaison avec du paracétamol 10 mg / kg, chacun trois fois par jour. L’association paracétamol-ibuprofène était plus efficace que le paracétamol seul de 0,5 heure à 2 heures et moins efficace de 10 heures à 24 heures, mais les différences de température étaient inférieures à 1 ° C et n’étaient pas statistiquement significatives. La seconde étude randomisée 123 enfants se présentant à un service d’urgence du Royaume-Uni avec des températures tympaniques ≥ 38 ° C pour recevoir le paracétamol 15 mg / kg ou l’ibuprofène 5 mg / kg, ou les deux, et la température tympanique mesurée à une heure.6 Les investigateurs ont défini une différence de température cliniquement importante comme ≥ 1 ° C. Bien qu’ils aient trouvé une différence statistiquement significative (P = 0,023) entre tous les traitements, la différence de température entre les groupes recevant le traitement combiné et le paracétamol était seulement de 0,35 ° C et entre ceux recevant le traitement combiné et l’ibuprofène seulement de 0,25 ° C. Les intervalles de confiance excluent la différence cible initiale de 1 ° C et ainsi, si le seuil de 1 ° C est accepté, l’étude a pu exclure une différence cliniquement importante à une heure http://suhagra4ed.com. Ni les études menées en Inde ni au Royaume-Uni n’ont mesuré les symptômes associés à la fièvre. La troisième étude a randomisé 464 enfants se présentant dans des centres de soins ambulatoires israéliens avec des températures rectales de ≥ 38,4 ° C pour recevoir du paracétamol 12,5 mg / kg toutes les six heures ou de l’ibuprofène 5 mg / kg toutes les huit heures ou les deux en alternance quatre heures sur sept.7 Indépendamment de leur groupe d’intervention, tous les enfants ont reçu une double dose de paracétamol ou d’ibuprofène . Les températures rectales et les scores de détresse ont été mesurés (à des moments déterminés par les parents) trois fois par jour pendant trois jours et le résultat de thermométrie utilisé pour les analyses était la température maximale enregistrée.Les investigateurs ont trouvé des différences de trois jours dans les températures (extrêmes 0.8 ° C à 1.1 ° C, tous P < 0.001) et des scores de détresse (tous P < 0.001) entre l'alternance et la monothérapie Les enfants de ces études étaient probablement plus malades que la plupart des enfants fébriles traités à domicile. La collecte de preuves est limitée par des doses et des méthodes de thermométrie incohérentes, et une seule étude a mesuré l'inconfort des enfants.7 L'étude indienne suggère qu'il n'y a aucun avantage à utiliser les deux médicaments au lieu d'un seul. L'étude britannique aide à comprendre les effets du traitement précoce, mais pas ceux au-delà d'une heure. L'étude israélienne est difficile à interpréter car la moitié des enfants dans les groupes en monothérapie ont reçu les deux médicaments dans les 24 heures et les parents ont déterminé le moment de la thermométrie et l'enregistrement des scores de détresse. La sécurité est également limitée. L'insuffisance rénale est associée à l'utilisation de l'ibuprofène chez les enfants déshydratés8, et la combinaison des deux médicaments peut, en théorie, provoquer une nécrose tubulaire rénale car l'ibuprofène inhibe la production de glutathion rénal, qui détoxifie et prévient l'accumulation d'un métabolite néphrotoxique du paracétamol .9 Cependant, deux études ont montré aucune différence dans la fonction rénale comparant combiné avec une utilisation séparée, 5,7 et le site Web du Comité sur la sécurité des médicaments n'a pas signalé d'événements indésirables10. Il existe d'autres lacunes importantes dans la preuve. Le plus surprenant est l'absence de preuves de l'efficacité des monothérapies par rapport aux méthodes physiques de réduction de la fièvre ou du placebo.11 De plus, les recherches futures devraient mesurer les résultats qui sont importants pour les parents, à savoir les symptômes associés à la fièvre. une différence cliniquement utile de température après traitement est discutable et, étant donné que les durées maximales de l'activité antipyrétique diffèrent pour le paracétamol et l'ibuprofène, le moment de mesurer la différence de température est crucial pour la validité de la comparaison. La meilleure méthode pour assurer l'équité est la thermométrie continue, qui génère un temps moyen passé sous un seuil de fièvre après le traitement et qui a été utilisée dans une étude à ce jour12. Plus de recherches utilisant des doses thérapeutiques maximales, thermométrie continue et mesurant la fièvre voie (www.controlled-trials.com/isrctn/trial/|/0/26362730.html), mais jusqu'à ce que de telles preuves soient disponibles, le rôle des antipyrétiques combinés est incertain. Étant donné que l'absence de preuves à partir des essais est Contrairement aux croyances parentales fortement ancrées dans de nombreux cas, et étant donné le désir des parents et des cliniciens de faire quelque chose face aux enfants fébriles, il semble malhonnête de conclure que le traitement combiné devrait être refusé à tous les enfants. Mais les parents devraient être avisés d'utiliser le traitement minimum nécessaire. L'utilisation de deux médicaments présente toujours certains inconvénients: risques accrus de surdosage, de sous-dosage et d'effets indésirables; augmentation des coûts; une médicalisation plus importante et, dans ce cas, un risque associé d'exacerber la fièvre phobie.