Diarrhée nosocomiale: évaluation et traitement des causes autres que Clostridium difficile

Nous examinons les données existantes sur l’épidémiologie de la diarrhée nosocomiale et résumons les progrès récents dans la compréhension des mécanismes de la diarrhée. Les cliniciens doivent reconnaître que la plupart des cas de diarrhée nosocomiale ont une infection non infectieuse. En dehors de Clostridium difficile, la fréquence des causes infectieuses telles que les norovirus et les souches toxigènes de Clostridium perfringens, de Klebsiella oxytoca, de Staphylococcus aureus et de Bacteroides fragilis reste largement indéterminée et la disponibilité des tests est limitée. fournir une approche pratique de l’évaluation et de la gestion de la diarrhée nosocomiale lorsque les tests de C difficile sont négatifs

La diarrhée nosocomiale est une complication fréquente chez les patients hospitalisés, mais ses causes et son importance sont sous-estimées. La diarrhée prédispose les patients aux infections, contribue à la morbidité et à la mortalité et augmente la durée du séjour hospitalier [1-6]. la principale cause de diarrhée, mais la plupart des cas sont dus aux médicaments, à l’alimentation entérale et à la maladie sous-jacente [5-15] En fait, des études cliniques indiquent que 12% à 32% des patients hospitalisés développent une diarrhée mais moins de 20% CDI [7, 12, 13] D’autres causes infectieuses sont rares, mais les altérations du microbiome intestinal semblent jouer un rôle chez de nombreux patients [16-19]. Nous passons ici en revue les causes infectieuses et non infectieuses de la diarrhée nosocomiale. pays industrialisés, et fournir un algorithme pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de diarrhée nosocomiale lorsque les tests de C difficile sont négatifs

CONTEXTE ET PHYSIOPATHOLOGIE

Définitions

La diarrhée est définie comme étant au moins 1 jour avec ≥3 selles non formées ou une augmentation significative de la fréquence des selles [18, 20, 21] La diarrhée nosocomiale est un épisode aigu de diarrhée chez un patient hospitalisé non présent à l’admission. ≥3 jours d’hospitalisation [7, 22] Cliniquement, cette définition est utile parce que la probabilité de développer une gastro-entérite virale, bactérienne ou parasitaire après le troisième jour d’hospitalisation est suffisamment faible pour que les tests et l’évaluation puissent porter sur les causes plus probable chez les patients hospitalisés [22]

Spectre clinique de la maladie

La plupart des diarrhées nosocomiales non dues à l’ICD sont bénignes ou modérées et disparaissent après quelques jours [7] Par exemple, les souches productrices de toxines de Clostridium perfringens et Klebsiella oxytoca peuvent provoquer des symptômes sévères ou une colite [23, 24] Norovirus l’infection, qui est classiquement associée à une courte vomissement dans la communauté, dure souvent plus longtemps chez les patients hospitalisés et peut être particulièrement prolongée et sévère chez les patients transplantés [4, 25] La diarrhée associée aux médicaments peut également être sévère et la être indiscernable de l’ICD [3, 20, 26]

Incidence

La diarrhée nosocomiale est fréquente Deux études de 1987 et 1991 ont suivi un grand nombre de patients de l’admission à la sortie, documentant la diarrhée chez 32% et 22% des patients respectivement [7, 12] Plus récemment, une étude de prévalence de 485 patients hospitalisés a montré que 12% des patients ont eu la diarrhée, dont 27% ont été hospitalisés pendant ≥ 3 semaines [13] Autres études portant sur des groupes à haut risque comme la greffe de cellules souches hématopoïétiques Les patients atteints de HSCT rapportent des taux de diarrhée aussi élevés que 80% [11, 27]

Impact

L’IDC est une cause reconnue d’augmentation de la morbidité, de la mortalité, de la durée d’hospitalisation et des coûts de santé [21]. L’impact de la diarrhée d’autres causes est moins bien caractérisé mais contribue aux anomalies liquidiennes et électrolytiques et aux carences nutritionnelles. Le risque accru d’infection de la circulation sanguine associé aux cathéters fémoraux a également été attribué à la contamination fécale. La diarrhée peut aussi avoir un effet négatif sur les autres résultats pour les patients en limitant l’utilisation des traitements nécessaires tels que Par exemple, une diarrhée sévère induite par une chimiothérapie peut nécessiter un ajustement du traitement du cancer, ce qui peut diminuer les taux de guérison et contribuer à la mortalité [3]. De même, la diarrhée chez les greffés d’organes solides a été associée à un taux accru de rejet aigu, de perte de greffe et de survie diminuée, vraisemblablement en raison de la modification du régime immunosuppresseur [1]

Physiopathologie

Les efforts traditionnels pour catégoriser la diarrhée comme osmotique, sécrétoire ou inflammatoire simplifient probablement trop la physiopathologie chez les patients hospitalisés, qui ont souvent plusieurs facteurs contribuant simultanément à la diarrhée, y compris la maladie sous-jacente, traumatisme, inflammation, infection, modification du régime alimentaire, médicaments et dysfonction des cellules épithéliales. ventilation [28] L’attention récente s’est focalisée sur le rôle du microbiote intestinal, une communauté complexe de> 10 trillions ≥1013 microorganismes habitant l’intestin qui joue un rôle important dans la santé humaine et la maladie [17] Dans l’état sain, le microbiote interagir de manière mutuellement bénéfique avec l’hôte fournissant une source nutritive et un environnement uniformes et le microbiote participant à la digestion, au métabolisme, à l’homéostasie immunitaire et à la résistance aux infections. Chez les patients hospitalisés, les antibiotiques et autres interventions provoquent la diarrhée en perturbant le microbiote. interaction normale hôte-microbiote [16-18, 29] Ainsi, les antibiotiques à large spectre et les antibiotiques qui atteignent des concentrations élevées dans la lumière intestinale représentaient historiquement le plus grand risque de diarrhée associée aux antibiotiques AAD et CDI car ils perturbent davantage la flore intestinale [20]. , les différences individuelles dans le métagénome microbien peuvent jouer un rôle dans la prédisposition des patients à la diarrhée, infection ou maladie grave [3, 29, 30] Les technologies de séquençage de nouvelle génération sont maintenant utilisées pour caractériser plus complètement l’impact des antibiotiques sur le microbiote, par exemple, le séquençage de l’ADN bactérien des fèces d’un patient ayant développé une diarrhée au cours d’un traitement oral par l’acide amoxicilline-clavulanique a montré des réductions marquées des bactéries commensales susceptibles d’être mécaniquement liées au développement de la diarrhée et persistent au-delà du cours des antibiotiques Figure 1 [16] Dans un tel l’élimination antibiotique des bactéries qui produisent normalement du butyrate, un nutriment des cellules épithéliales du côlon et la dégradation des glucides non digérés entraîne une dysfonction épithéliale et une augmentation de la charge osmotique dans la lumière intestinale, entraînant une diarrhée [17, 18]. métabolisme bactérien réduit des acides biliaires parce que les acides biliaires ont un effet sécrétoire profond sur l’épithélium colique [18] Mécanismes similaires par lesquels les altérations du microbiote entraînent une susceptibilité accrue aux infections, par exemple le C difficile et contribuent à la diarrhée associée à l’alimentation entérale, à la chimiothérapie, et la radiothérapie sont également à l’étude [3, 29, 30]

Diagramme microscopique bactérien avant, pendant et après un épisode de diarrhée associée aux antibiotiques Les diagrammes circulaires représentent le microbiote bactérien tel que déterminé par l’amplification de l’ADN ribosomique 16S et le séquençage des fèces d’un homme de 39 ans qui a développé une diarrhée associée aux antibiotiques. Dans les 24 heures suivant le début de l’amoxicilline / acide clavulanique pour la sinusite La diarrhée a persisté pendant la durée de l’antibiothérapie de 10 jours et s’est résorbée 4 jours après l’arrêt des antibiotiques Adapté avec Young et Schmidt et ASM Press [16] avant, pendant et après un épisode de diarrhée associée aux antibiotiques Les camemberts représentent le microbiote bactérien tel que déterminé par l’amplification de l’ADN ribosomique 16S et le séquençage des fèces d’un homme de 39 ans ayant développé une diarrhée associée aux antibiotiques dans les 24 heures suivant le début de l’amoxicilline. / acide clavulanique pour la sinusite La diarrhée persistait pendant la ation du traitement antibiotique de 10 jours et résolu 4 jours après l’arrêt de l’antibiothérapie Adapté avec la permission de Young et Schmidt et ASM Press [16]

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Premièrement, contrairement à la diarrhée aiguë d’origine communautaire, qui est souvent infectieuse, relativement peu de cas dans les hôpitaux sont attribuables à l’infection durant les périodes non épidémiques [5, 7, 11, 13, 31]. , le diagnostic des infections chez les patients hospitalisés est compliqué par des taux élevés de portage asymptomatique, par exemple le C difficile et l’absence de tests de diagnostic facilement disponibles pour d’autres causes infectieuses potentielles [18, 19, 21, 25, 32-34] des causes infectieuses, en particulier C difficile et norovirus, sont souhaitables pour limiter la transmission à d’autres patients hospitalisés [21, 25]

Causes infectieuses associées aux antibiotiques

Clostridium difficile est la cause infectieuse la plus fréquente de diarrhée nosocomiale, représentant 10% -20% des cas [12, 13, 19, 21, 23, 35]. L’ICD est généralement associé à des antibiotiques antérieurs mais peut aussi perturber le microbiote. Voir les lignes directrices et les examens récents pour une discussion plus approfondie de l’ICD [21, 27, 32] D’autres bactéries productrices de toxines qui ont été associées à la diarrhée à la suite d’antibiotiques sont abordées

Klebsiella oxytoca

Les souches pathogènes de Klebsiella oxytoca produisent une toxine qui inhibe la synthèse de l’ADN [33]. Ces souches causent 50 à 80% des cas de colite hémorragique négative au C difficile, mais ne sont probablement pas une cause significative de MAA non sanglante [24, 36] étude prospective de patients hospitalisés atteints d’AAD K cytotoxique identifiée chez 3 patients sur 167 167% de diarrhées sanglantes mais aucun cas de diarrhée non sanglante chez 89 patients [36] Plus récemment, une étude en laboratoire a identifié K oxytoca cytotoxique dans seulement 23% des 429 échantillons de selles. La plupart des patients sont des adultes et présentent des douleurs abdominales aiguës, une diarrhée sanglante et une leucocytose après exposition à des pénicillines ou à d’autres antibiotiques [24] lors de l’arrêt de l’antibiothérapie, un traitement contre K oxytoca n’est pas nécessaire [24] Le diagnostic est corroboré par la récupération de K oxytoca pur ou prédominant dans les selles. ou l’aspiration du côlon, mais peu de souches de type sauvage produisent des toxines et les tests pour la production de toxine K oxytoca ne sont pas disponibles cliniquement [33, 36]

Clostridium perfringens

AC perfringens productrices d’entérotoxines est une cause avérée d’intoxication alimentaire et cause rare de DAA [23, 37] La ​​majorité des données appuyant un rôle de C perfringens dans AAD proviennent d’études transversales montrant une prévalence plus élevée et des comptes bactériens de C perfringens chez les patients symptomatiques vs témoins, et des épidémies de diarrhée nosocomiale associée à C perfringens et aucun autre pathogène [23, 37] D’autres ont observé des taux élevés de portage et des concentrations similaires de C perfringens chez les patients asymptomatiques [37]. seulement 1% à 3% des échantillons diarrhéiques ont C perfringens comme une cause potentielle; Cliniquement, la durée médiane est de 7 jours, 1 patient sur 5 a ≥ 10 selles par jour, et les patients répondent au métronidazole [23] Les pseudomembranes n’ont pas été [23, 37] Les tests diagnostiques ne sont pas largement disponibles et <5% des souches sauvages de C perfringens sont toxigènes, ce qui rend la culture peu pratique [35] Un immunodosage de recherche a été développé pour détecter l'entérotoxine CPEnt et la PCR. le gène cpe a également été utilisé [19, 35]

Autres

Staphylococcus aureus a été interrogé comme cause d’AAD mais il peut survenir rarement à 02% -4%, surtout avec des souches résistantes à la méthicilline qui produisent des toxines [19, 39, 40] Les salmonelles sont une cause rare d’AAD et de colite pseudomembraneuse [18 ]

Causes infectieuses non associées aux antibiotiques

Le norovirus est la principale cause de gastro-entérite infectieuse dans la communauté, représentant jusqu’à 90% des éclosions et 5% -30% des patients se présentant aux cliniques et hôpitaux souffrant de diarrhée pendant les saisons actives [41]. Dans les hôpitaux, le norovirus est une cause importante de épidémies mais l’étendue des infections sporadiques est inconnue [25, 42] Lopman et al ont mené une étude de 1 an des épidémies de diarrhée dans les hôpitaux en Angleterre [25] Utilisant une définition d’épidémie de ≥2 cas de la même unité dans les 7 jours, norovirus La durée médiane des symptômes était de 3 jours et les vomissements étaient absents dans près de la moitié des cas [25] Le rotavirus, l’astrovirus et l’adénovirus peuvent se propager nosocomialement chez les jeunes lexingtonlaserspa.com. enfants [43, 44] Enfin, Bacteroides fragilis entérotoxigène est une cause émergente de diarrhée dans les milieux communautaires, mais son rôle dans la diarrhée nosocomiale est inconnu et il ne semble pas être associé à l’antibiotique ics [34]

Causes infectieuses supplémentaires chez les patients immunodéprimés

La diarrhée infectieuse chez les patients immunodéprimés est souvent plus longue et plus sévère, mais le portage asymptomatique est également fréquent [4, 11] En plus du C difficile, le cytomégalovirus et les virus gastro-intestinaux (rotavirus, adénovirus, norovirus) peuvent causer une morbidité importante chez les greffés [8, 10, 11, 31, 32] Le norovirus a été associé à des symptômes prolongés et à des mues prolongées pendant des mois chez les transplantés [4] Enfin, les parasites et les bactéries généralement associés à la diarrhée communautaire, comme Giardia, Cryptosporidium, Strongyloides, Campylobacter rapportés chez des patients transplantés présentant une diarrhée à l’hôpital et devraient probablement être pris en compte lorsque des facteurs de risque sont présents [8, 10, 22, 31]

Médicaments et alimentation entérale

Plus de 700 médicaments ont la diarrhée comme effet secondaire et 15% à 40% des patients sous alimentation entérale développent la diarrhée [6, 20, 26, 29] En conséquence, les médicaments et l’alimentation entérale représentent la majorité des cas de diarrhée hospitalisés. patients, en particulier unité de soins intensifs, patients transplantés et cancéreux [3, 5, 6, 9, 11, 27, 31] La diarrhée médicamenteuse peut être inflammatoire ou non inflammatoire et provenir d’un effet sur l’intestin ou le microbiote [3, 18, 20, 26] On estime que les antibiotiques sont responsables de 25% des diarrhées induites par les médicaments, mais d’autres médicaments provoquent aussi souvent la diarrhée. Tableau 1 [3, 9, 20, 26] Les taux sont particulièrement élevés avec les antinéoplasiques et les immunosuppresseurs; Tableau 1 [3, 10, 20] Certains médicaments contiennent du sorbitol ou d’autres hydrates de carbone comme excipients pouvant causer une diarrhée osmotique [9, 20, 26] L’alimentation entérale est une cause potentielle de diarrhée qui peut être associée à une diarrhée. réduit par perfusion continue et ajustement de la formule et de la teneur en fibres, mais la diarrhée persiste chez 10% -15% des patients [6, 29]

Tableau 1Médicaments les plus fréquemment associés à la diarrhée chez les patients hospitalisés Fréquence médicamenteuse Diarrhée non inflammatoire Diarrhée inflammatoire Acétose α-glucosidase acarbose ≥20% X Antiarythmique toxicité digoxine, quinidine ≤10% X Antibiotiques en particulier β-lactamines, clindamycine, fluoroquinolones 5% -25% X X Agents anti-inflammatoires olsalazine, agents or, auranofine ≥20% X X Antirétroviraux nelfinavir, didanosine ≥20% X β-bloquants carvédilol ≤12% X Médicaments cholinergiques donépézil, pyridostigmine 10% -20% X Colchicine 80% X Agents chimiothérapeutiques cytotoxiques irinotécan , 5-FU, capectine 30% -80% X X Immunosuppresseurs mycophénolate, tacrolimus, azathioprine 30% -60% X Laxatifs osmotiques, stimulants DD X X Metformine ≥20% X Mg contenant des médicaments antiacides, laxatifs DD X Octréotide 5% -13 % X Solutions de remplacement d’électrolyte par voie orale ≥20% X Glucides peu absorbables lactulose, excitat de sorbitol ients, probiotiques DD X Agents de promotion Reglan> 10% X Analogues de prostaglandine misoprostol ≥20% X Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine sertraline ≥20% X Ticlopidine> 10% X X Inhibiteurs de la tyrosine kinase 20% -60% X X Fréquence des médicaments Diarrhée non inflammatoire Diarrhée inflammatoire Inhibiteurs α-glucosidiques acarbose ≥20% X Antiarythmiques toxicité digoxine, quinidine ≤10% X Antibiotiques en particulier β-lactames, clindamycine, fluoroquinolones 5% -25% X X Agents anti-inflammatoires olsalazine, agents or, auranofine ≥20% X X Antirétroviraux nelfinavir, didanosine ≥20% X β-bloquants carvédilol ≤12% X Médicaments cholinergiques donépézil, pyridostigmine 10% -20% X Colchicine 80% X Agents chimiothérapeutiques cytotoxiques irinotécan, 5-FU, capectine 30% -80% X X Immunosuppresseurs mycophénolate, tacrolimus, azathioprine 30% -60% X Laxatifs osmotiques, stimulants DD X X Metformine ≥20% X Mg contenant dr antiacides, laxatifs DD X Octréotide 5% -13% X Solutions de remplacement d’électrolytes orales ≥20% X Glucides peu absorbables lactulose, excipients de sorbitol, probiotiques DD X Agents de promotion Reglan> 10% X Analogues de prostaglandine misoprostol ≥20% X Réabsorption sélective de sérotonine inhibiteurs sertraline ≥20% X Ticlopidine> 10% X X Inhibiteurs de tyrosine kinase 20% -60% X X Références: [3, 9, 20, 26] Abréviation: DD, dose dependentView

Conditions sous-jacentes

Un grand nombre d’affections chroniques comme l’intolérance au lactose, la maladie intestinale inflammatoire, le syndrome du côlon irritable et l’entéropathie diabétique peuvent contribuer à la diarrhée dans les hôpitaux mais rarement à la diarrhée nosocomiale. L’ischémie colique est une cause importante de diarrhée sanglante et de douleur abdominale. chez les patients hospitalisés, en particulier la chirurgie vasculaire et les patients âgés [45] Autres causes incluent la toxicomanie retrait et diarrhée débordement avec impaction fécale [7, 9] Chez les patients gravement malades, hypoalbuminémie a été associée à la diarrhée, mais il est difficile de savoir si cause ou un marqueur de la gravité de la maladie et la malnutrition [6, 9] La maladie du greffon contre l’hôte est une cause fréquente chez les patients atteints de HSCT [11]

Fréquence et étiologies par groupe de patients

La fréquence et les causes de la diarrhée varient significativement entre les groupes de patients hospitalisés Les patients hospitalisés pendant de courtes périodes avec peu d’exposition ont des taux de diarrhée relativement faibles ≤5% Patients avec des durées de séjour plus longues et des traitements plus intenses tels que soins intensifs, transplantation et chimiothérapie anticancéreuse , ont des taux plus élevés de diarrhée, allant de 15% à 80% Tableau 2 [1, 3, 5, 6, 8, 10, 11, 14, 15, 27, 31, 46, 47] Dans ces groupes, il peut être difficile de déterminer la cause spécifique des symptômes, mais certaines étiologies sont plus probables que d’autres

Tableau 2 Fréquence relative de Clostridium difficile et autres causes de diarrhée nosocomiale dans les sous-groupes de patients à risque élevé Antibiotiques Soins intensifs Chimiothérapie SOT HSCT Diarrhées totales 5% -25% ≥15% -40% 20% -80% 7% -27% 43% – 79% Infectieux% du totalb 10% -30% 10% -30% c ≤20% d 17% -20% 6% -19% C difficileb 10% -25% 10% -25% c 10% -14% 5 % -10% 1% -20% Autres bactéries toxigènes, e 1% -8% 1% -8% c Inconnu Inconnu Inconnu Norovirus et autres virusb Inconnu Inconnue Inconnue Inconnue 8% f Infections opportunistes cytomégalovirusb N / S N / S N / S ≤5% & lt; 5% Non infectieux% du totalg 70% -90% 70% -90% c ≥80% d 80% -83% 81% -94% Antibiotiques Soin intensif Chimiothérapie SOT HSCT Diarrhée totala 5% -25% ≥15% -40% 20% -80% 7% -27% 43% -79% Infectieux% du totalb 10% -30% 10% -30% c ≤20% d 17% -20% 6% -19% C difficileb 10% -25% 10% -25% c 10% -14% 5% -10% 1% -20% Autre toxig bactérien enéique, e 1% -8% 1% -8% c Inconnu Inconnu Inconnu Norovirus et autres virusb Inconnu Inconnue Inconnue Inconnue 8% f Infections opportunistes cytomégalovirusb N / D N / D N / D ≤5% & lt; 5% Non infectieux% de totalg 70% -90% 70% -90% c ≥80% d 80% -83% 81% -94% Références: [1, 3, 5-8, 10-15, 18, 19, 21, 23, 27, 29, 31, 33, 35-40, 46, 47] Abréviations: HSCT, greffe de cellules souches hématopoïétiques; N / S, non significatif; Proportion de patients développant une diarrhée dans chaque groupe de risque b Proportion d’épisodes diarrhéiques totaux dans le groupe de risque attribuable à une cause infectieuse ou à un agent infectieux individuelc Données non disponibles pour la population de soins intensifs Les pourcentages indiqués sont pour les antidiabétiques associés aux antibiotiques. données non disponibles pour les patients traités par chimiothérapie Antibiotique associé: Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus ne comprend pas Bacteroides fragilisf Le plus souvent adénovirus, astrovirus ou rotavirus; Comprend probablement un mélange d’infections nosocomiales et communautaires. Proportion d’épisodes diarrhéiques totaux sans cause infectieuse identifiés Les causes non infectieuses les plus courantes par groupe sont les suivantes: Antibiotiques – Effet antibiotique sur le microbiote ou l’intestin, laxatifs; Soin intensif-laxatifs, antibiotiques, médicaments contenant du sorbitol, alimentation entérale; Chimiothérapie-laxatifs, agents antinéoplasiques, antibiotiques, radiothérapie; SOT-immunosuppresseurs, prolifération bactérienne; HSCT-chimiothérapie, immunosuppresseurs, antibiotiques, radiothérapie, laxatifs, maladie du greffon contre l’hôteView Large

ÉVALUATION ET GESTION

Évaluation

La première étape de l’évaluation d’un patient souffrant de diarrhée nosocomiale soupçonnée est de vérifier la présence de diarrhée et d’évaluer l’apparition, la durée et la sévérité des symptômes. La fréquence, la consistance et le volume des selles doivent être déterminés et tout signe ou symptôme de déshydratation. ou les septicémies doivent être notées Des crampes abdominales sévères suggèrent un processus inflammatoire mais ne sont pas spécifiques à l’infection. Les vomissements sont également non spécifiques mais doivent être pris en considération. Les selles sanglantes sont rares dans les DAA ou les CDI à l’exception de la colite hémorragique. un certain nombre de facteurs ont été examinés comme prédicteurs de l’ICD sévère mais il n’existe aucun critère validé pour la diarrhée liée au CDI ou au non-C difficile [21] Un système de classification distinct est utilisé pour la diarrhée induite par la chimiothérapie [3] patients atteints de diarrhée cliniquement significative indépendamment de l’exposition aux antibiotiques Il est important que les médecins connaissent type de test utilisé pour le C difficile dans leur établissement local De nombreux laboratoires passent actuellement des tests qui détectent les toxines du C difficile à des tests qui détectent directement le C difficile, mais les méthodes varient d’une institution à l’autre et peuvent avoir un impact significatif sur la valeur prédictive [21] Les antécédents médicaux devraient être examinés pour des conditions préexistantes qui peuvent contribuer à la diarrhée, par exemple, une maladie intestinale inflammatoire, et les causes iatrogènes comme une surdose laxative devraient être exclues. Si la diarrhée persiste et que les laxatifs ou CDI ne sont pas responsables, une évaluation supplémentaire peut être indiquée. sur la présence ou l’absence de sang dans les selles, l’état immunitaire de l’hôte et la gravité des symptômes Figure 2 Les médicaments doivent être examinés avec un pharmacien afin d’identifier les causes potentielles de diarrhée induite par les médicaments Tableau 1 [3, 6, 8] le patient reçoit une nutrition entérale, le taux et le site de perfusion et la formule doivent être évalués pour l’optimisation [6, 29] Norovirus t La PCR doit être envisagée chez les patients immunocompétents en présence de vomissements, les patients immunodéprimés présentant des symptômes persistants et les éclosions potentielles lorsque plusieurs patients ou membres du personnel présentent des symptômes similaires dans la même salle [4, 41, 48]. est insensible et non spécifique et ne doit pas être effectuée systématiquement [49] Des tests pour la lactoferrine fécale et d’autres marqueurs inflammatoires sont potentiellement utiles dans certains cas, mais les données sont insuffisantes chez les patients souffrant de diarrhée nosocomiale pour leur utilisation courante. Les patients infectés par le cytomégalovirus actif et d’autres virus gastro-intestinaux comme le norovirus, l’adénovirus et le rotavirus devraient être exclus, mais la plupart des cas sont dus à des médicaments ou à une réaction du greffon contre l’hôte [8]. , 10, 11, 31] Chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine ou chez les patients transplantés à risque des facteurs pour les bactéries ou parasites acquis dans la communauté ou des antécédents de diarrhée avant l’admission, la culture des selles et des tests pour les parasites peuvent être envisagés mais ne devraient pas être effectués systématiquement [22]. Région Les patients présentant une diarrhée persistante importante et des résultats négatifs peuvent être envisagés pour une coloscopie. L’ischémie colique doit être exclue chez les patients présentant une diarrhée sanglante [45] Les souches entérotoxines de C perfringens, K oxytoca et S aureus ne sont généralement pas testées. Dans certains cas, lorsque l’infection est fortement suspectée, des dispositions spéciales peuvent être prises avec le laboratoire pour rechercher une prolifération de ces organismes en culture, mais la plupart des souches ne produisent pas de toxines.

Figure 2Voir grand slideAlgorithme pour l’évaluation et la gestion des patients atteints de diarrhée nosocomiale Abréviations: BM, la défécation; BP, pression artérielle; CDI, infection à Clostridium difficile; CMV, cytomégalovirus; Cr, créatinine; D / C, discontinue; GI, gastro-intestinal; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HSCT, greffe de cellules souches hématopoïétiques; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; R / O, exclure; RT-PCR, réaction en chaîne par polymérase de la transcriptase inverse; SIRS, syndrome de réponse inflammatoire systémique; SOT, greffe d’organe solide; WBC, globule blancFigure 2View largeTélécharger un slideAlgorithme pour l’évaluation et la prise en charge des patients atteints de diarrhée nosocomiale Abréviations: BM, selles; BP, pression artérielle; CDI, infection à Clostridium difficile; CMV, cytomégalovirus; Cr, créatinine; D / C, discontinue; GI, gastro-intestinal; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HSCT, greffe de cellules souches hématopoïétiques; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; R / O, exclure; RT-PCR, réaction en chaîne par polymérase de la transcriptase inverse; SIRS, syndrome de réponse inflammatoire systémique; SOT, greffe d’organe solide; WBC, globule blanc

Traitement

Une approche par étapes est appropriée pour les patients immunocompétents présentant une diarrhée légère à modérée [9, 29] Les laxatifs doivent être arrêtés et le CDI doit être traité lorsqu’ils sont présents [21] Les médicaments non essentiels associés à la diarrhée doivent être arrêtés. devrait être optimisé [6, 9, 29] Un traitement de soutien doit être administré, y compris des liquides oraux ou intraveineux et une réhydratation électrolytique si nécessaire. Les antidiarrhéiques n’ont pas été systématiquement évalués dans la diarrhée nosocomiale mais peuvent être utiles dans certains cas. Les patients souffrant de diarrhée sévère nécessitent une surveillance fréquente et une intervention précoce plus énergique. Pour ces patients, une évaluation plus approfondie des causes infectieuses peut être indiquée et les médicaments doivent être soigneusement examinés pour identifier les médicaments pouvant contribuer aux symptômes. diarrhée induite [3] Tous les patients Les isolements avec d’autres agents infectieux tels que le C perfringens toxigène ou les virus transmissibles peuvent être rarement isolés avec des infections CDI ou norovirus. Les probiotiques se sont révélés efficaces pour prévenir l’AAD pédiatrique et traiter la gastro-entérite la sécurité et l’efficacité chez les adultes hospitalisés ne sont pas prouvées [6, 29, 50] En particulier, des probiotiques doivent être utilisés avec prudence chez les patients immunodéprimés ou muqueux [21, 50, 51]. la translocation d’organismes probiotiques et de rares cas de bactériémie, de fongémie et de mortalité due à des souches probiotiques ont été signalés [51]. Il s’agit d’un domaine de recherche actif qui continuera d’évoluer

SOMMAIRE ET ORIENTATIONS FUTURES

La diarrhée nosocomiale est une complication commune et sous-estimée de l’hospitalisation qui n’est généralement pas causée par C difficile La plupart des cas sont non infectieux mais étonnamment peu connu sur les autres causes de diarrhée nosocomiale, en particulier dans les unités de soins intensifs, de transplantation et de cancer. de la diarrhée par les effets secondaires, la toxicité et la perturbation du microbiome intestinal, qui à l’avenir peuvent être atténués par des changements de gestion, prébiotiques ou probiotiques. Il existe un besoin important d’études prospectives systématiques pour définir l’épidémiologie et l’impact de la diarrhée chez les patients hospitalisés. En particulier, l’incidence des norovirus et d’autres causes infectieuses potentielles doit être clarifiée par des études incluant des tests microbiologiques complets et un grand nombre de patients. Des données supplémentaires sont également nécessaires concernant les modifications du microbiome introduites par l’hospitalisation et les traitements courants. le rôle du Le microbiome dans la pathogenèse et les complications de la diarrhée L’Infectious Diseases Society of America et la Society for Healthcare Epidemiology of America ont récemment mis à jour leurs lignes directrices pour l’ICD [21] mais il n’existe pas de directives pour la plupart des autres causes de diarrhée nosocomiale. critères de diagnostic, d’évaluation de la gravité et de gestion

Remarques

Remerciements Nous remercions Cinda Christensen, PharmD, pour son examen de la table des médicaments associés à la diarrhée. Soutien financier Ce travail a été soutenu par le National Institutes of Health et le Centre national de recherche Ressources numéro de subvention UL1 RR024146Potential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous Les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués