Éclosion d’infection à Clostridium difficile dans un établissement de soins de longue durée: association avec l’utilisation de la gatifloxacine

Pour déterminer la cause d’une augmentation du taux de CDAD de la diarrhée associée à Clostridium difficile dans un établissement de soins de longue durée, nous avons analysé les cas de DACD chez les patients des ESLD d’octobre à juin. Nous avons réalisé une étude cas-témoin dans laquelle nous avons sélectionné au hasard des sujets témoins d’admissions dans des établissements de soins de longue durée au cours de cette période. Bien que nous ayons examiné divers facteurs de risque, l’analyse de régression logistique n’a démontré que des associations entre ces facteurs. DACD et utilisation de la clindamycine P = et de la gatifloxacine, cette dernière étant associée à un risque accru de DACD avec une durée croissante de traitement par la gatifloxacine P & lt; Nous avons conclu qu’une flambée de MACD dans un ESLD était associée à un changement de formulaire de la lévofloxacine à la gatifloxacine. Le taux de DACD dans l’ESLD diminuait après un retour à la lévofloxacine.

Diarrhée associée à Clostridium difficile Le DACD reste un problème difficile parmi les infections contractées en institution De nombreuses éclosions ont été décrites dans les hôpitaux Bien que moins fréquentes, des éclosions de DACD ont été signalées dans des établissements de soins de longue durée. Dans tous les milieux, l’exposition aux agents antimicrobiens a été associée à la quasi-totalité des agents antimicrobiens, et même si l’exposition à un agent augmente le risque de DACD, le risque associé à certains agents antimicrobiens, comme la clindamycine, semble être plus élevé que Les autres facteurs de risque précédemment décrits comprennent la chirurgie gastro-intestinale gastro-intestinale, l’utilisation de tubes d’alimentation, la réception d’agents chimiothérapeutiques, l’exposition environnementale, par exemple, être colocataire dans la chambre adjacente d’un patient atteint de DACD et, plus récemment, la gravité de la maladie sous-jacente Les facteurs de risque associés à la DACD dans un ESLD peuvent différer de ceux d’un En octobre, le comité de pharmacologie et de thérapeutique du Veterans Affairs VA Medical Center a remplacé les fluoroquinolones du formulaire de la lévofloxacine par la gatifloxacine en raison de considérations financières modestes. Au cours des mois suivants, les taux de CDAD dans le LTCF de la VA ont commencé à augmentation Nous rapportons les résultats de cette étude rétrospective et le suivi prospectif des effets du passage de la gatifloxacine à la lévofloxacine sur les taux de DACD dans l’ESLD

Méthodes

directement à l’hôpital de soins actifs du VA Medical Center d’AtlantaPour identifier les cas de CDAD, tous les dossiers des patients du LTCF et de l’hôpital de soins actifs avec des immunoessais enzymatiques positifs pour la toxine C difficile A Premier C difficile Toxin A Microwell Enzyme-Immunoassay; Meridian Bioscience ceci est noté à des fins d’identification seulement et ne signifie pas l’approbation par le US Public Health Service ou le ministère des Anciens Combattants a été examiné pour la période de Janvier à Avril Un patient était un patient qui avait l’apparition aiguë de selles molles persistantes La densité d’incidence de la DACD a été calculée sur la base du nombre de cas par patient-jour. En raison de l’association temporelle entre l’introduction de la gatifloxacine et l’augmentation du nombre de cas de DACD dans l’ESLD , les dossiers de tous les patients de l’établissement recevant des fluoroquinolones ont été examinés. Nous avons examiné les périodes d’utilisation des quinolones dans les ESLD: de janvier à septembre, lorsque la lévofloxacine était la fluoroquinolone du formulaire et représentait% des fluoroquinolones utilisées; d’octobre à juin, lorsque la gatifloxacine représentait% des fluoroquinolones utilisées; de juillet à mars, lorsque la lévofloxacine représentait% des fluoroquinolones utilisées Ces périodes d’utilisation des fluoroquinolones dans les hôpitaux de soins de courte durée étaient identiques à celles des ESLD sauf que le remplacement de la lévofloxacine par la gatifloxacine est survenu plus tard en novembre. mesures En novembre, le lavage des mains et le port de gants et de blouses pour le contact avec les patients souffrant de diarrhée ont été soulignés. Les patients atteints de DACD ont été traités avec des précautions de contact renforcées jusqu’à ce que leur diarrhée soit résolue. un hypochlorite désinfectant pendant la période de – Juin Les couvertures de sonde de thermomètre à usage unique jetables ont été utilisées à l’ESLD depuis étude cas-contrôle Pour caractériser plus complètement les facteurs de risque de CDAD, d’octobre à juin la période d’utilisation de gatifloxacin dans le LTCF, nous avons effectué une étude de cas-contrôle Les sujets de contrôle ont été choisis au hasard parmi une liste des admissions aux ESLD au cours de cette période Les dossiers médicaux des cas et des sujets témoins ont été examinés pour des informations démographiques; l’emplacement du patient; les conditions comorbides; Cor notez un score de – qui utilise le jugement du médecin pour classer l’état général d’un patient, comme suit: légère,; modérée [c.-à-d. maladie plus grave mais non compliquée, avec rétablissement attendu]; grave, [maladie majeure ou complications]; et extrêmement sévère [maladie catastrophique pouvant entraîner la mort] ; présence de toxine; les symptômes de la diarrhée, tels que déterminés par le médecin, l’assistant du médecin ou les soins infirmiers, notent systématiquement la présence ou l’absence d’une défécation à chaque quart de travail; exposition aux antimicrobiens ⩽ jours avant la maladie ou pendant la période épidémique chez les sujets témoins; utilisation de tube d’alimentation; et une intervention chirurgicale dans les jours suivant la maladie ou lors de l’admission. Trois sujets témoins ont été choisis au hasard pour chaque patient avec CDAD. Quatre sujets témoins ont été exclus parce qu’ils avaient la diarrhée, les selles perdues pendant ⩾ jours mais sans échantillon de selles le laboratoire pour la toxine C difficile Trois de ces patients ont été traités empiriquement avec du métronidazole et leurs symptômes ont été résolus. Une fois ces patients exclus, aucun sujet témoin n’avait de diarrhée ou un résultat de laboratoire positif à la toxine C difficile. Les isolats de patients atteints de LTCF ont également été testés pour leur sensibilité à la gatifloxacine, à la lévofloxacine et à la moxifloxacine en utilisant la méthode Etest AB Biodisk et les plaques de gélose au sang de Brucella BDMS; Les souches de contrôle de qualité Difco comprenaient Bacteroides fragilis ATCC, Bacteroides thetaiotaomicron ATCC, Pseudomonas aeruginosa ATCC et Enterococcus faecalis ATCC En raison de l’absence de plages de contrôle qualité définies pour la gatifloxacine et la lévofloxacine pour les organismes anaérobies, la puissance des bandes Etest a été surveillée en aérobiose. Utilisation des souches E faecalis et P aeruginosa Le contrôle qualité des plaques sanguines Brucella et des conditions anaérobies du test a été vérifié à l’aide de moxifloxacine pour laquelle une gamme de contrôle qualité est définie et les souches B fragilis et B thetaiotaomicronAnalyse statistique L’analyse des données a été réalisée à l’aide des EpiInfo Centers pour le contrôle et la prévention des maladies Les taux de densité d’incidence de DACD ont été comparés à l’aide de la statistique F. Des analyses supplémentaires, telles que le test t, ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute. L’analyse de régression logistique comprenait toutes les variables significativement associées aux cas. analyse par étapes par l’utilisation de la procédure logistique dans le logiciel SAS, version

Résultats

Épidémiologie descriptive De janvier à mars, un total de patients dans le LTCF a eu des cas répondant à la définition de cas CDAD. Parmi ces patients,% ont eu des rechutes de CDAD et ont eu un CDAD pendant la période épidémique définie comme octobre à juin. augmenté de janvier à septembre jusqu’à la période épidémique P & lt; figure

Figure Vue largeTarif de la diarrhée associée à Clostridium difficile dans un établissement de soins de longue durée * P & lt; Pour chaque période d’utilisation de la lévofloxacine par rapport à la période d’utilisation de la gatifloxacineFigure View largeDownload slideDate de la diarrhée associée à Clostridium difficile dans un établissement de soins de longue durée * P & lt; La modification du taux de DACD coïncidait temporairement avec le passage de la lévofloxacine à la gatifloxacine dans l’ESLD. En raison de cette association, nous avons examiné le risque de DACD après l’exposition aux fluoroquinolones. De janvier à septembre Pour ces patients, la durée moyenne du traitement par la lévofloxacine était de jours. Pour les patients sans CDAD, la durée moyenne du traitement par la lévofloxacine était de jours P & gt; , par test t Examen des données pour ces patients atteints de CDAD n’a révélé aucun patient qui a eu CDAD après Octobre Par contre, d’Octobre à Juin, par exemple, la période gatifloxacine, les patients atteints de LTCF ont reçu la gatifloxacine, dont% contracté CDAD P & lt; , par χ table de test Pour ces patients avec CDAD, la durée moyenne du traitement par gatifloxacine était de jours. Pour les patients recevant de la gatifloxacine pendant cette période et n’ayant pas de CDAD, la durée moyenne du traitement par gatifloxacine était de jours P & lt; , par test t

DiapositiveTendance de la diarrhée associée au Clostridium difficile chez les patients dans un établissement de soins de longue durée LSCF recevant des fluoroquinolonesTable Voir grandTélécharger un diaporamaTarget de diarrhée associée au Clostridium difficile chez les patients d’un établissement de SLD recevant des fluoroquinolonesLe reste de la population enquête axée sur les cas de DACD survenus au cours de la période épidémique L’âge moyen des patients était de plusieurs années dépression de l’enfant et l’adolescent. Le délai d’apparition de la DACD depuis l’admission dans l’ESLD variait considérablement; Le temps moyen était de quelques jours, jours Bien que% des patients dont la DACD est survenue pendant la période épidémique sont décédés, aucun n’est décédé quelques jours après que le diagnostic de DACD CDAD n’a pas causé ou contribué de façon importante à la mort chez aucun de ces patients. ont été exposés à ⩾ antimicrobien quelques jours avant le diagnostic du nombre moyen d’agents antimicrobiens CDAD, Gatifloxacine était l’agent antimicrobien le plus couramment utilisé par [%] des patients atteints de CDAD Cinq patients ont été exposés à la clindamycine, ont été exposés à la pipéracilline-tazobactam et ont été exposés à la vancomycine par voie parentérale Une variété d’autres agents antimicrobiens, y compris la ceftriaxone, la céfazoline, l’azithromycine et l’ampicilline-sulbactam, constituaient les autres expositions aux antimicrobiens; Une variété de facteurs de risque ont été examinés dans le tableau de l’étude de cas-témoins Bien que les tendances vers une plus grande sévérité de la maladie basée sur les scores de corne, la durée du séjour, et le nombre de comorbidités ont été observées chez les patients Les expositions aux antimicrobiens – et, plus particulièrement, à la gatifloxacine et à la clindamycine – étaient significativement associées aux cas de DACD. Dix-neuf% des patients atteints de DACD ont été exposés à la clindamycine ou à la gatifloxacine dans les jours précédant le début de la maladie. CDAD

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients dans un établissement de soins de longue durée ESLD dans une étude cas-témoin de diarrhée associée à Clostridium difficile CDADTable Agrandir la photoTechnique des patients dans un établissement de soins de longue durée ESLD dans une étude cas-témoins de Clostridium difficile- Diarrhée associée L’analyse de régression CDADLogistique comprenait si un patient était dans une pièce adjacente à un patient avec CDAD actif pendant son séjour à l’hôpital, l’utilisation de tubes d’alimentation gastro-intestinale, le nombre d’antimicrobiens reçus avant l’apparition de la DACD ou, pour les patients témoins, l’ensemble de l’hospitalisation, l’exposition à la clindamycine, le nombre de jours d’exposition à la gatifloxacine, le score de corne et le nombre de comorbidités à l’admission dans l’ESLD Seule l’exposition à la clindamycine et le nombre de jours de gatifloxacine sont restés dans la table modèle

Table View largeTélécharger une analyse de régressionlogistique pour une étude cas-témoin de la diarrhée associée à Clostridium difficile chez des patients d’un établissement de soins de longue duréeTable View largeTélécharger une analyseLogistique de régression pour une étude cas-témoins de la diarrhée associée à Clostridium difficile chez des patients Établissement de soins de longue durée Retour au suivi de la lévofloxacine En juillet, les fluoroquinolones du formulaire ont été remplacées par la lévofloxacine, ce qui a entraîné une diminution importante des taux de DACD. La baisse de ce taux a été maintenue en mars. De juillet à décembre, le taux de DACD actualisé dans les établissements de soins de longue durée était de 4 jours par patient-jour, restant inférieur à la période de gatifloxacine. Les taux de DACD étaient plus élevés dans les hôpitaux de soins actifs que dans les établissements de soins prolongés. la période d’utilisation prédominante gatifloxacine et diminué après le retour à levof loxacine

Figure Vue largeDownload slide de la diarrhée associée à Clostridium difficile dans un hôpital de soins de courte durée P & lt; pour les deux périodes d’utilisation de la lévofloxacine par rapport à la deuxième période d’utilisation de la gatifloxacine de juillet à octobre Aucun autre taux n’a différé de manière significative par rapport à la période adjacente.Figure Vue largeDownload slide of Diarrhée associée à Clostridium difficile dans un hôpital de soins actifs P & lt; Pour la période d’utilisation de la lévofloxacine par rapport à la deuxième période d’utilisation de la gatifloxacine, de juillet à octobre Aucun autre taux n’a été significativement différent de la période adjacente. Typage épidémiologique De janvier à octobre, des isolats de C difficile ont été cultivés à partir d’échantillons l’ESLD Quarante-cinq de ces isolats étaient disponibles pour le typage. Vingt-cinq des isolats de C difficile étaient de type A; Aucun autre type n’a été retrouvé chez plus de patients Malheureusement, seuls des isolats ont été retrouvés chez des patients des ESLD, dont le type A Parmi les autres sites, la proportion d’isolats de type A était à peu près la même, à l’exception du Cependant, le nombre d’isolats disponibles pour le typage a limité l’analyse en fonction des tests de susceptibilité aux fluoroquinolones. Les isolats de C difficile typés pour lesquels des types de souches étaient disponibles ont subi des tests de sensibilité aux fluoroquinolones Tous étaient résistants à la lévofloxacine, gatifloxacine, et moxifloxacine MIC, & gt; μg / mL, à l’exception des isolats Pour un isolat, les CMI de la gatifloxacine, de la lévofloxacine et de la moxifloxacine étaient respectivement de, et μg / mL; tandis que les CMI étaient, & gt ;, et μg / mL pour l’autre isolat. Les deux patients chez qui les isolats sensibles ont été obtenus provenaient de l’hôpital de soins de courte durée et non des établissements de soins de longue durée.

Discussion

F chez les patients recevant de la gatifloxacine à des doses différentes, bien que les cycles de lévofloxacine aient été légèrement plus longs que ceux de la gatifloxacine, et de l’analyse cas-témoin pendant la période où la gatifloxacine était principalement utilisée. L’utilisation de gatifloxacine a été particulièrement robuste compte tenu du risque accru de DACD avec un nombre croissant de jours de gatifloxacine chez les patients atteints de SLD La diminution des taux de DACAD après le retour à la lévofloxacine vient renforcer cette association, non seulement dans les établissements de soins de courte durée. entre la CDAD et les fluoroquinolones ont été décrites ailleurs , bien que la survenue d’une éclosion dans un ESLD et une association entre la CDAD et une fluoroquinolone spécifique gatifloxacine fournissent des caractéristiques uniques à cette enquête. Le spectre antimicrobien de la gatifloxacine fournit une explication possible de l’éclosion, beca la gatifloxacine a une activité anaérobie qui manque de lévofloxacine Les agents antimicrobiens avec une activité anaérobie semblent être plus fortement associés à la DACD en raison d’une plus grande perturbation de la flore colique Les résultats des tests de sensibilité suggèrent que le C difficile est habituellement résistant aux fluoroquinolones, y compris les nouveaux agents, tels que la gatifloxacine et la moxifloxacine, une constatation ailleurs Cette épidémie de CDAD vient étayer la constatation que la restriction antimicrobienne peut être l’une des mesures de lutte les plus utiles pour une épidémie Comme c’est souvent le cas les politiques bien établies peuvent échouer Nous avons tenté d’utiliser un désinfectant sporadique pour l’environnement et insisté sur le lavage des mains et l’utilisation de gants et de gants. Il semble toutefois probable que le changement des fluoroquinolones soit responsable de la diminution des taux de DACD. que l’effet des autres mesures de contrôle de l’infection a été maintenu La cohortation est un problème particulier en LT CFs, parce que les patients sont souvent dans l’institution pendant des mois, voire des années, si difficile de les déplacer Bien que nous ayons essayé de cohortes nos patients, cela s’est avéré difficile à maintenir Nous ne prétendons pas utiliser la gatifloxacine pour expliquer chaque cas de CDAD , simplement que l’augmentation du taux de CDAD a été expliquée par un changement à la gatifloxacine. La découverte que la clindamycine était fortement associée à la CDAD, même si seuls les cas ont reçu le médicament, est cohérente avec de nombreux rapports et souligne la nécessité d’être extrêmement judicieuse. Cependant, la DACD demeure une complication coûteuse de l’institutionnalisation, avec un coût moyen de $ par cas dans un hôpital de soins de courte durée . Nous ne considérons pas que le changement de la gatifloxacine soit la seule raison de l’amélioration des taux de DACD, car d’autres événements non mesurés peuvent avoir eu lieu, notamment: un changement dans la gravité de la maladie chez les patients des ESLD Notre analyse cas-témoin a suggéré une association possible entre la DACD et la gravité de la maladie, similaire aux résultats d’un rapport récent , bien que cela ne soit pas visible dans l’analyse multivariée. La gravité de la maladie peut être liée à la capacité d’un individu à monter une réponse d’anticorps à la toxine A Des taux sériques plus élevés d’anticorps IgG contre la toxine A sont corrélés. avec port asymptomatique de C difficile Il est également possible que les patients ayant reçu de la lévofloxacine avant le passage à la gatifloxacine aient développé une CDAD pendant la période de gatifloxacine et aient été traités pour CDAD sans réalisation de tests de toxine. la période de gatifloxacine a suggéré qu’il était rare que les patients présentant des symptômes de CDAD reçoivent un traitement sans test de toxine. Une autre raison possible de la baisse observée des taux de DACD pourrait avoir été un biais de détermination Nous n’avons trouvé aucune preuve de biais de détermination dans le nombre de tests de toxines demandés pendant ces périodes, mais un biais reste possible, car il est difficile de mesurer les cliniciens. Comportement Nous continuons également de surveiller la situation dans les établissements de soins actifs et de soins de courte durée, car des changements peuvent continuer à se produire avec cette maladie incertaine. En conclusion, nous avons démontré qu’une éclosion de CDAD dans un ESLD était associée à un changement de fluoroquinolone prédominante. De plus, nous avons démontré que le risque de DACD augmentait avec l’augmentation de la durée du traitement par la gatifloxacine chez les patients atteints de LTCF pendant la flambée. diminution du taux dans l’ESLD après un retour à l’utilisation de la lévofloxacine