Facteurs de risque modifiables pour la pneumonie acquise en maison de retraite

Contexte Cette étude visait à identifier les facteurs de risque modifiables de la pneumonie chez les résidents âgés de maisons de soins infirmiers. Méthodologie Une cohorte de résidents âgés vieillissent, & gt; Le principal résultat était une pneumonie radiographiquement documentée au cours d’une période de surveillance d’un mois Les facteurs de risque modifiables de base ont été évalués pour leur association indépendante avec la pneumonieRésultats d’une maison de repos pour personnes âgées Parmi les facteurs de risque modifiables candidats qui ont été évalués individuellement dans les modèles de risques proportionnels de Cox en tenant compte des covariables, soit l’établissement de soins infirmiers, l’âge, la race, conditions coexistantes, et l’immobilité, inadéquat ratio de risque de soins buccodentaires [HR],; % intervalle de confiance [CI], -; P = et difficulté à avaler HR,; % CI, -; P = étaient associés à une pneumonie Lorsque les facteurs de risque modifiables ont été évalués simultanément dans le même modèle de risques proportionnels de Cox, des soins buccodentaires inadéquats HR,; % CI, -; P = et difficulté à avaler HR,; % CI, -; P = resté indépendamment associé à la pneumonie, ajustant pour les mêmes covariables Le calcul des fractions attribuables à la population a montré que% de tous les cas de pneumonie dans notre cohorte auraient pu être évités si les soins bucco-dentaires et la difficulté de déglutition étaient inexistants. les facteurs de risque augmentent le risque de pneumonie chez les personnes âgées en maison de retraite Ces résultats fournissent un cadre pour le développement et le test d’une stratégie ciblée de prévention de la pneumonie

Actuellement,% des Américains & gt; résident dans des maisons de retraite et développent une pneumonie au taux d’épisode par jour de soins Ce taux est supérieur au taux de pneumonie chez les personnes âgées vivant dans la communauté Si l’incidence de la pneumonie dans cette population reste la même On estime que la pneumonie est la principale cause de décès chez les personnes âgées vivant en foyer de soins et qu’elle entraîne une morbidité, un déclin fonctionnel et des dépenses en soins de santé considérables Selon le modèle conventionnel de la pneumonie, le micro-organisme envahisseur est l’objet principal de la pathogenèse, du diagnostic et du traitement. Cependant, chez les personnes âgées vivant en maison de retraite, la maladie clinique est souvent d’origine multifactorielle. Pour les maladies infectieuses, comme la pneumonie, le micro-organisme envahisseur est l’événement précipitant final superposé à un ensemble de facteurs de risque prédisposant te un hôte vulnérable; Des stratégies de prévention ciblées sur les facteurs de risque modifiables sont nécessaires pour réduire la morbidité, la mortalité et l’utilisation des soins de santé associées à la pneumonie acquise en établissement de soins infirmiers. Dans cette étude, une cohorte de résidents âgés de maisons de soins infirmiers a été évaluée prospectivement. identifier et valider les facteurs de risque modifiables de la pneumonie pouvant faire l’objet d’interventions réalisables

Méthodes

xcluse parce qu’ils étaient nourris exclusivement par une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie, et refusaient d’y participer; les participants étaient inscrits à l’étude Tous les établissements de soins infirmiers et le comité d’enquête sur les humains de l’école de médecine de l’Université Yale à New Haven ont approuvé la conduite de l’étude; Les données collectées lors de l’inscription à l’étude incluaient les caractéristiques démographiques, le degré de mobilité, la dépendance aux activités de la vie quotidienne et les conditions de coexistence, ainsi que la présence de facteurs de risque modifiables de pneumonie. ont été recueillies à partir du dossier médical, y compris le formulaire Minimal Data Set, ainsi que du personnel infirmier qui étaient impliqués dans les soins quotidiens du résident Modifiable facteurs de risque ont été sélectionnés sur la base de la littérature disponible, expérience clinique et plausibilité biologique pour risque de pneumonie Cet ensemble de facteurs de risque comprenait des soins buccodentaires inadéquats définis comme le manque d’examen dentaire, l’absence de vaccination antigrippale l’année précédant l’inscription, le tabagisme actif, la dépression, l’utilisation de sédatifs, l’utilisation d’un médicament réduisant l’acidité gastrique. enzyme de conversion ACE inhibiteur, position d’alimentation à un angle de & lt; ° par rapport à l’horizontale, et difficulté à avaler définie comme toux pendant la déglutition Les tests de fiabilité de ces facteurs candidats ont été déterminés par des observateurs dans une étude pilote et ont donné une valeur médiane κ de gamme, – Le principal résultat de l’étude était le développement radiographique. pneumonie, définie comme la présence d’un infiltrat compatible sur une radiographie pulmonaire si une radiographie thoracique antérieure était disponible pour comparaison, l’infiltrat doit être nouveau ou aggravé et ⩾ des signes cliniques suivants: toux nouvelle ou accrue, production d’expectorations, essoufflement , anomalies de l’examen thoracique, douleur thoracique pleurétique, détérioration de l’état fonctionnel, c.-à-d. diminution du niveau de conscience ou des activités de la vie quotidienne, température de la fièvre, & gt; ° C, ou fréquence respiratoire de & gt; respiratoires / minToutes les radiographies thoraciques ont été interprétées par des radiologistes impliqués dans les soins des résidents des maisons de retraite Pour tester la fiabilité du résultat de la pneumonie, nous avons évalué l’accord interrateur entre ces radiologistes dans leur évaluation en aveugle des preuves radiographiques de pneumonie. l’infiltration d’aggravation visible sur la radiographie thoracique dans un ensemble pilote de résidents qui participaient à l’étude Résultats des tests de fiabilité par les radiologistes ont donné une valeur κ de l’analyse statistique Proportions ou moyens ont été utilisés pour décrire les caractéristiques de base de la population étudiée et l’incidence La régression des hasards proportionnels de Cox a été utilisée pour examiner les relations entre les facteurs de risque modifiables et la pneumonie incidente. Les modèles ont été ajustés pour les covariables a priori identifiées, y compris les maisons de soins infirmiers des sites d’étude, race blanche vs non blanche, âge ans, immobilité, présence de l’événement à la date du résultat principal, c.-à-d. premier cas de pneumonie documentée par radiographie ou événement de censure, c.-à-d. décès, sortie du foyer de soins infirmiers Dans une modélisation Cox supplémentaire, les facteurs de risque modifiables ont été examinés simultanément pour déterminer le sous-groupe ayant démontré la plus forte association avec la pneumonie après ajustement pour les covariables. La sélection rétrograde a été appliquée en utilisant un critère de rétention fixé à P ⩽ L’ajustement du modèle final a été évalué en utilisant le critère d’information d’Akaike et en examinant les observations résiduelles et influentes. Fractions attribuables à la population des facteurs de risque modifiables qui ont démontré une association indépendante avec les pneumonies incidentes. ont été calculés sur la base de la prévalence des facteurs de risque et de l’ampleur des estimations de l’effet, par exemple, le taux de risque de pneumonie Comme la mort était un facteur potentiel de pneumonie dans notre étude, des modèles Cox distincts ont été examinés. pour chacun des facteurs de risque modifiables de référence individuellement et pour les facteurs de risque sélectionnés conjointement pour leur association avec la mort après ajustement pour les mêmes covariables et en ignorant la pneumonie Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute des estimations de paramètres des effets des facteurs de risque modifiables significatifs Un millier d’échantillons bootstrap avec remplacement ont été générés et de nouvelles estimations de paramètres ont été obtenus à l’aide du logiciel S-Plus, version Insightful Des tests d’hypothèse bilatéraux ont été menés

Résultats

Caractéristiques de base Les descriptions de base des participants à l’étude sont présentées dans le tableau. La cohorte se composait d’adultes âgés, d’âge et d’années, presque la moitié étant & gt; ans La plupart des résidents étaient des femmes%; % étaient non blancs Une grande proportion% étaient immobiles, c.-à-d surinfection. enfermés ou confinés au fauteuil roulant et présentaient des troubles coexistants importants, notamment% de démence, AVC%, insuffisance cardiaque congestive%, diabète%, cancer%, maladie pulmonaire obstructive chronique% et rein % de la maladie De grandes proportions dépendaient des activités de la vie quotidienne, y compris le% de bain, le% de vinaigrette et l’alimentation%; près de la moitié souffraient d’incontinence urinaire% ou d’incontinence intestinale%

Table View largeTélécharger le diaporamaCaractéristiques des participants à l’étude résidant dans des maisons de retraite de New Haven, Connecticut, zoneTable View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des participants à l’étude résidant dans des maisons de retraite à New Haven, Connecticut, areaOutcomes Au cours de la période de surveillance prospective de cohorte, résidents% ont été censurés à cause de la mort, et les résidents ont été censurés en raison d’une sortie de l’établissement de soins infirmiers sans un épisode de pneumonie Un total de résidents% ont souffert de pneumonie documentée par radiographie Parmi les résidents atteints de pneumonie,% ont été hospitalisés et% sont décédés; Association des facteurs de risque modifiables de base avec pneumonie La prévalence des facteurs de risque modifiables de base et de leur association avec la pneumonie au cours de la période de surveillance est indiquée dans le tableau. Comme indiqué dans le tableau, lorsque les facteurs de risque modifiables ont été examinés simultanément en utilisant un modèle de risques proportionnels de Cox, des soins buccaux inadéquats HR,; % CI -; P = et difficulté à avaler HR,; % CI, -; P = rester associé à la pneumonie lors de l’ajustement pour les covariables Bootstrapping des estimations des paramètres de ces facteurs de risque modifiables suggérés biais de très petites amplitudes Spécifiquement, lorsque les échantillons ont été construits avec les données des participants à l’étude et le modèle Cox ajusté à chaque échantillon, La modélisation de Cox utilisant la mort comme point final a révélé une association significative seulement avec la toux pendant la déglutition HR pour la toux pendant la déglutition, [P =]; HR pour les soins buccaux inadéquats, [P =]

Tableau View largeTélécharger diapositives Modèles de risques proportionnels pour l’association de facteurs de risque modifiables individuels avec pneumonie incidente pendant une période de surveillance de mois n = Tableau View largeTélécharger diapositive Modèles de risques proportionnels pour l’association de facteurs de risque modifiables individuels avec pneumonie incidente pendant une période de surveillance de mois

Tableau View largeTélécharger slideAssociation des facteurs de risque modifiables sélectionnés avec une pneumonie incidente analysée simultanément dans les risques proportionnels modelTable View largeDownload slideAssociation des facteurs de risque modifiables sélectionnés avec pneumonie incident analysée simultanément dans le modèle proportionnel des risquesEstimation des fractions attribuables À partir des données de prévalence et des HR ajustées dans le Cox final proportionnel Comme le montre le tableau, la fraction des cas de pneumonie dans l’ensemble de la cohorte qui aurait pu être évitée si des soins dentaires inadéquats n’avaient pas eu lieu. était ou%; la fraction qui aurait pu être évitée si la difficulté de déglutition n’avait pas eu lieu était% Dans le sous-groupe de la cohorte qui possédait ⩾ des facteurs de risque au départ,% des cas de pneumonie auraient pu être évités si les soins dentaires inadéquats n’avaient pas eu lieu. des cas de pneumonie auraient pu être évités si la difficulté à avaler n’avait pas eu lieu

Discussion

les patients présentant une altération de la production de dopamine associée à des infarctus des ganglions de la base ont des réflexes de déglutition retardés et un risque plus élevé de pneumonie Interventions qui augmentent la substance P, y compris les méthodes non pharmacologiques comme la capsaïcine et la stimulation gingivale Par exemple, la lévodopa et les inhibiteurs de l’ECA ont suggéré un avantage thérapeutique chez les humains L’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA a été associée à un risque réduit de pneumonie chez les patients victimes d’AVC, comparativement à d’autres antihypertenseurs Bien que non statistiquement significatif dans notre cohorte en contrôlant d’autres risques modifiables et covariables de base, le risque relatif d’inhibiteurs de l’ECA corrobore cette conclusion. Malgré les avantages de notre grande évaluation prospective de cohorte et la constatation rigoureuse des résultats, il y avait des limites à notre étude. , le manque d’examen dentaire était le seul Nous avons analysé les mesures cliniques, y compris la présence de dents et l’utilisation de prothèses dentaires, mais elles n’ont pas montré d’association avec la pneumonie dans la modélisation individuelle de Cox, ni montré de corrélation avec le manque d’examen dentaire. D’autres mesures plus spécifiques, comme la fréquence des brosses, le degré de carie dentaire, le nombre de dents, le degré d’inflammation parodontale, le degré de perte osseuse et la profondeur des poches, peuvent être plus étroitement associées à la pneumonie. Deuxièmement, bien que la toux pendant la déglutition représente le meilleur substitut du chevet pour prédire l’aspiration documentée par vidéofluoroscopie , les individus peuvent aspirer silencieusement le contenu oropharyngé, et de tels individus peuvent avoir été non reconnus dans notre cohorte Si cela est vrai, ce Nous avons augmenté le risque de pneumonie dans notre groupe comparatif de résidents sans facteurs de risque identifiables et suggérons que nos RH observées étaient des sous-estimations prudentes du risque réel. Troisièmement, notre évaluation des facteurs de risque modifiables a été faite seulement au départ. changements majeurs dans les facteurs de risque des mois après la ligne de base, une évaluation plus complète d’une cohorte plus grande peut démontrer des changements dynamiques dans le risque après la détermination de la ligne de base; Enfin, bien que les techniques bootstrap aient fourni une mesure de validation interne de nos résultats, la validation externe dans d’autres cohortes de maisons de soins infirmiers serait précieuse. Malgré ces limites, nos résultats ont été identifiés et confirmés. facteurs de risque biologiquement plausibles et modifiables validés pour une pneumonie dans une grande cohorte prospective de résidents de maisons de retraite âgées Bien que l’impact de chaque facteur de risque modifiable sur le développement de la pneumonie soit modeste, près de la moitié des résidents [%] avaient ⩾ de la Facteurs de risque au départ Cette constatation suggère que la pneumonie acquise en maison de retraite, semblable à d’autres problèmes de santé morbides courants chez les personnes âgées, peut être conceptualisée comme un syndrome gériatrique résultant de l’effet de & gt; facteur prédisposant chez l’individu Il est donc possible de réduire ce risque en modifiant l’un ou l’autre de ces facteurs par une stratégie d’intervention ciblée. Comme démontré dans le calcul des fractions attribuables, jusqu’à% de tous les cas de pneumonie observés dans la cohorte totale aurait pu être évité si les principaux facteurs de risque étaient évités; cela représentait plus d’un tiers des cas de pneumonie parmi le sous-groupe de résidents avec ⩾ des facteurs de risque au départ. La constatation que les facteurs de risque, à savoir la toux pendant la déglutition, ont montré une association positive significative avec la mort, suggère une modification réussie. Les approches similaires visant à déterminer les facteurs de risque modifiables pour d’autres syndromes gériatriques multifactoriels, comme les chutes dans la communauté et le délire pendant l’hospitalisation, ont donné lieu à des stratégies de prévention ciblées cliniquement efficaces et rentables [- Étant donné l’impact direct potentiel des soins buccaux agressifs comme la gomme et le brossage des dents sur l’hygiène buccale et son impact indirect sur le réflexe de déglutition par une augmentation de la production de la substance P, il est plausible qu’une seule intervention possible réduise Pneumonie acquise à la suite de notre étude, de futures investigations devraient évaluer c options d’intervention en soins bucco-dentaires, p. ex. brossage quotidien des dents et des gencives pour leur faisabilité et adhésion du personnel au sein du foyer de soins, efficacité pour améliorer l’hygiène buccale et la déglutition, et capacité ultime de prévenir la pneumonie dans cette population vulnérable

Remerciements

Soutien financier Instituts nationaux de la santé / Institut national sur le vieillissement Claude D Pepper Bourse du Centre pour l’autonomie des Américains âgés P-AG et la Fondation John A Hartford Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit