L’infection à Clostridium difficile est associée à un risque accru de décès et d’hospitalisation prolongée chez les enfants

Contexte L’infection à Clostridium difficile est associée à une morbidité et une mortalité significatives chez les adultes Cependant, les résultats sont mal définis chez les enfants Méthodes Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée chez des enfants hospitalisés dans des hôpitaux pour enfants entre janvier et août. basé sur la probabilité de développer un score de propension CDI dérivé des caractéristiques des patients Les sujets exposés ont été stratifiés par date du test du C difficile, suggérant un début de CO contre l’hôpital HO CDI Résultats ont été analysés pour les sujets appariésRésultats Nous avons identifié les sujets exposés et non exposés ans intervalle interquartile [IQR], – années pour IQR exposés et ans, – années pour sujets non exposés Parmi ceux-ci, exposés ont été appariés avec succès à non exposés par score de propension mortalité intra-hospitalière significativement CDI,% vs appariés non exposés,%; P & lt; Cependant, les taux de mortalité étaient significativement plus élevés chez les HO-CDI que chez les odds ratio non exposés, [% intervalle de confiance {CI}, -] Les différences moyennes de durée de séjour et le coût total étaient significatif: jours% CI, – jours et $% CI, $ – $ pour CO-CDI, et jours% CI, – jours et $% CI, $ – $ pour HO-CDIConclusions L’IDC pédiatrique est associé à une mortalité accrue, des DS plus longs et des coûts plus élevés Ces résultats soulignent l’importance des programmes de gestion des antibiotiques et de contrôle des infections pour prévenir cette maladie chez les enfants

L’infection par le C. difficile, la pédiatrie, les résultats, l’épidémiologieVoir le commentaire éditorial par El Feghaly et Tarr dans les pages -Clostridium difficile est la cause la plus fréquente de diarrhée nosocomiale chez les adultes et est associée à une morbidité, une mortalité et des coûts de santé importants. Au cours de la dernière décennie, l’épidémiologie de l’infection par le C difficile a radicalement changé avec l’émergence d’une souche hypervirulente de C difficile, appelée souche NAP de type électrophorèse en champ pulsé en Amérique du Nord, incluant une augmentation de l’ICD chez les personnes la communauté De plus, plusieurs études ont rapporté une augmentation de l’ICD chez les enfants hospitalisés et ambulatoires . Cependant, les résultats associés à l’ICD chez les enfants sont mal caractérisés. Chez les adultes, l’ICD est associée à une augmentation de la mortalité et à l’utilisation des soins de santé. patients hospitalisés, en particulier dans les milieux de soins intensifs et chez les personnes présentant des comorbidités [ -] Cependant, les études dédiées évaluant l’impact de l’IDC sur les résultats des enfants hospitalisés sont limitées Historiquement, le C difficile était censé causer une maladie moins importante chez les enfants comparativement aux adultes; Cependant, des cas graves d’ICD ont été rapportés, et la souche NAP a été identifiée chez les enfants Comme l’épidémiologie de l’ICD a changé, des études supplémentaires évaluant les résultats associés sont nécessaires pour mieux comprendre son impact chez les enfants hospitalisés

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Étudier le design

Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique pour évaluer les résultats associés à l’ICD chez une cohorte d’enfants hospitalisés dans des hôpitaux pour enfants autonomes. Les principaux résultats étaient la mortalité hospitalière, la durée du séjour et le coût total standard. Cette étude a été revue et approuvée par le comité de révision institutionnelle de l’hôpital pour enfants de Philadelphie

La source de données

La base de données PHIS du système d’information sur la santé pédiatrique est une base de données complète contenant les détails cliniques et financiers de & gt; Les hôpitaux membres représentent les principales régions métropolitaines des États-Unis, avec un hôpital pour enfants représentant chaque ville. Les données comprennent les données démographiques, les dates d’admission et de sortie, la Classification internationale des maladies, la neuvième révision, la Codes de diagnostic et de procédure, informations sur le payeur et données spécifiques d’utilisation financière pharmacie, imagerie et services cliniques Tous les patients ont un code de diagnostic primaire plus des diagnostics secondaires codés à la sortie Les données de pharmacie comprennent la date, le type et la voie d’administration. tout médicament commandé

Population étudiée

Les enfants âgés de plusieurs mois admis dans les hôpitaux PHIS pendant au moins les jours entre janvier et août étaient éligibles à l’étude. Les patients atteints d’ICD ont été identifiés par la présence d’un code CIM-CM pour le code CDI plus une charge de un outil de recherche de cas validé Ce code CIM-CM est le seul code spécifique de l’ICD Pour les sujets ayant plusieurs admissions liées à l’ICD, seule la première admission a été utilisée. Les patients sans ICD non exposés ont été choisis parmi les enfants hospitalisés sans ICD. Les patients exposés présentant des symptômes à l’admission devraient être testés à ce moment-là Les sujets exposés testés pour le C difficile avant le jour d’hospitalisation ont été définis comme ayant un IDC de CO débutant dans la communauté. comme ayant une hospitalisation HO HOI jour d’admission a été défini comme jour de l’hôpital

Collecte de données

Les données cliniques et démographiques recueillies comprenaient l’âge, le sexe, la race, les diagnostics de comorbidité, les procédures hospitalières et l’exposition aux médicaments, y compris les agents antimicrobiens, les inhibiteurs de la pompe à protons ou les H bloquants et la nutrition parentérale totale. Les données recueillies sur la sévérité sous-jacente de la maladie comprenaient l’admission à l’unité de soins intensifs et la réception d’oxygène respiratoire supplémentaire ou une ventilation mécanique ou un appui presseur. dopamine, épinéphrine, dobutamine ou norépinéphrine

L’analyse des données

Score de propension

Nous avons développé des scores de propension qui représentaient la probabilité de chaque patient de développer un ICD basé sur les caractéristiques de base Le score de propension a été développé en utilisant des covariables mesurées censées avoir un impact sur le développement de l’ICD et être associé à des résultats, y compris l’âge, le sexe, la race, le nombre de comorbidités, les procédures hospitalières, l’utilisation de médicaments et la gravité sous-jacente de la maladie, en utilisant un modèle de régression logistique multivariable. Les modèles ont été développés dans chaque hôpital, produisant une probabilité prédite d’infection Les sujets exposés et non exposés ont ensuite été appariés par leur score de propension dans chaque hôpital en utilisant le plus proche appariement sans remplacement, au sein des étriers. de largeur log o Une fois l’appariement terminé, l’équilibre des covariables entre les sujets appariés a été évalué dans chaque hôpital en utilisant le classement de Wilcoxon. Somme ou analyse de Pearson as selon le cas Des contrôles de solde supplémentaires ont été effectués après la combinaison de sujets de chaque hôpital dans la cohorte finale appariée. La correspondance de score de propreté a été réalisée à l’aide du logiciel de statistique R de Stata. ont été supprimés et P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Analyse des résultats

La mortalité hospitalière a été analysée chez des sujets appariés à l’aide de l’analyse exacte de Fisher, car l’échantillon apparié représentait des groupes similaires de patients; simple régression logistique a été utilisé pour fournir des rapports de cote ORs LOS a été analysé à l’aide d’un modèle linéaire généralisé avec un lien log modèle log gamma, ce qui représente le regroupement des hôpitaux covariables reste déséquilibrée entre les groupes après correspondants ont été inclus dans le modèle final Une analyse supplémentaire de LOS a été réalisée Pour évaluer les coûts hospitaliers globaux, les frais hospitaliers ont été convertis en coûts totaux standardisés en utilisant des coûts unitaires standardisés pour un total de codes de classification des transactions cliniques dans les hôpitaux SISP Les coûts ont été analysés entre les sujets appariés en utilisant le même modèle qu’avec LOS

Analyse de sous-groupe

Les subanalyses ont été réalisées au sein de sous-groupes de patients avec CO-CDI et HO-CDI Les résultats ont été analysés dans des sous-groupes comme détaillé ci-dessus

Analyses de sensibilité

Des simulations ont été appliquées pour tester l’impact sur nos résultats observés de l’effet d’un facteur confusionnel omis hypothétique à différents niveaux de prévalence de ce facteur de confusion, en tant qu’analyse planifiée, et afin de tenir compte de la possibilité d’une durée plus longue avant le test du C difficile pourrait conduire à une augmentation de la LOS totale chez les patients avec CDI, nous avons répété l’analyse pour LOS en utilisant les modèles ci-dessus, mais utilisé seulement le LOS après C difficile pour le groupe exposé StataCorp, College Station, Texas a été utilisé pour tous analyses

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

Nous avons identifié les sujets éligibles exposés et non exposés Figure L’âge médian était années écart interquartile [IQR], – années pour exposés et années IQR, – années pour les sujets non exposés Les sujets exposés et non exposés différaient significativement dans les caractéristiques démographiques et cliniques, avec des sujets exposés comorbidités, plus d’expositions aux médicaments et gravité accrue de la maladie Tableau

Tableau Données de base démographiques et cliniques de la caractéristique de cohorte exposée

n =, non% non exposé n =,

Non% P Valeurb Âge à l’admission, ya – Sexe masculin * Race Blanc & lt; * Non-porté Assurance manquante Gouvernement & lt; * Privé Autres comorbidités manquantes Toute comorbidité & lt; * Nombre de comorbidités Aucune & lt; * – ≥ Comorbidités par catégorie Malignité & lt; * Cardiovasculaire

maladie & lt; * Respiratoire

maladie & lt; * Maladie rénale & lt; * Gastro-intestinal

maladie & lt; * Hématologique ou

immunologique

trouble & lt; * Génétique ou

congénital

trouble & lt; * Métabolique

trouble & lt; * neuromusculaire

maladie & lt; * Marqueurs de gravité de la maladie Admission à

soins intensifs

unité & lt; * Tout respiratoire

supportc & lt; * Tout prescripteur

supportd & lt; * Médicaments à l’hôpital / autres expositions Tout antibiotique & lt; * Toute acide gastrique

suppression/

blockadee & lt; * Tout total parentéral

nutrition & lt; * Caractéristique Exposée

n =, non% non exposé n =,

Non% P Valeurb Âge à l’admission, ya – Sexe masculin * Race Blanc & lt; * Non-porté Assurance manquante Gouvernement & lt; * Privé Autres comorbidités manquantes Toute comorbidité & lt; * Nombre de comorbidités Aucune & lt; * – ≥ Comorbidités par catégorie Malignité & lt; * Cardiovasculaire

maladie & lt; * Respiratoire

maladie & lt; * Maladie rénale & lt; * Gastro-intestinal

maladie & lt; * Hématologique ou

immunologique

trouble & lt; * Génétique ou

congénital

trouble & lt; * Métabolique

trouble & lt; * neuromusculaire

maladie & lt; * Marqueurs de gravité de la maladie Admission à

soins intensifs

unité & lt; * Tout respiratoire

supportc & lt; * Tout prescripteur

supportd & lt; * Médicaments à l’hôpital / autres expositions Tout antibiotique & lt; * Toute acide gastrique

suppression/

blockadee & lt; * Tout total parentéral

nutrition & lt; * un intervalle interquartile médianb Comparaisons utilisant la somme des rangs de Wilcoxon pour les variables continues et Pearson χ test pour les variables catégoriellesc Ventilation mécanique ou oxygend supplémentaire Dopamine, épinéphrine, noradrénaline, dobutaminee Inhibiteurs de la pompe à protons ou H bloquants * Significatif à P & lt; Voir grand

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveAssemblée de la cohorte Abréviation: CDI, infection à Clostridium difficileFigure View largeTélécharger la diapositiveAssemblée de la cohorte Abréviation: CDI, Clostridium difficile infectionAprès avoir développé le score de propension, exposés ont été appariés à des sujets non exposés Figure des sujets exposés,% ont subi un test de C difficile , en accord avec CO-CDI Les sujets appariés étaient similaires en termes de caractéristiques démographiques et cliniques, à l’exception du nombre de comorbidités, d’exposition aux antibiotiques et de soutien presseur avant les tests de C difficile. exposition à des agents antimicrobiens et à des facteurs de pression et augmentation du nombre de comorbidités

Tableau Caractéristiques démographiques et cliniques après indice de propension Correspondance Caractéristique Exposée n =,

Non% non exposé n =,

Non% P Valeurb Age à l’admission, ya – – Sexe masculin Race Blanc Non-porté Manquant Assurance Gouvernement Privé Autres Comorbidités manquantes Non des comorbidités Aucune & lt; * – ≥ Marqueurs de la gravité de la maladie Admission à l’intensif

unité de soins Tout support respiratoirec Tout appui presseur * Médicaments à l’hôpital / autres expositions Tout antibiotique & lt; * Toute acide gastrique

suppression/

blockadee Tout total parentéral

nutrition Caractéristique Exposée n =,

Non% non exposé n =,

Non% P Valeurb Age à l’admission, ya – – Sexe masculin Race Blanc Non-porté Manquant Assurance Gouvernement Privé Autres Comorbidités manquantes Non des comorbidités Aucune & lt; * – ≥ Marqueurs de la gravité de la maladie Admission à l’intensif

unité de soins Tout support respiratoirec Tout appui presseur * Médicaments à l’hôpital / autres expositions Tout antibiotique & lt; * Toute acide gastrique

suppression/

blockadee Tout total parentéral

nutrition a Fourchette interquartile médiane Comparaisons utilisant la somme des rangs de Wilcoxon pour les variables continues et le test de Pearson for pour les variables catégoriellesc Ventilation mécanique ou oxygène supplémentaire Dopamine, épinéphrine, noradrénaline, dobutaminee Inhibiteurs de la pompe à protons ou H bloquants * Significatif à P & lt; View LargeIl y avait des sujets exposés% sans correspondance admissible Tableau Ces sujets ont été identifiés dans les hôpitaux analysés Comparés avec les sujets exposés appariés n =, les sujets non appariés étaient significativement plus jeunes médiane, années [IQR, – années, P =, plus d’admissions à l’USI & lt; , expositions plus fréquentes aux presseurs, soutien respiratoire et nutrition parentérale totale P & lt; , et un pourcentage plus élevé avec ≥ comorbidités%, P & lt;

Tableau Caractéristiques démographiques et cliniques des sujets exposés non appariés Caractéristiques des sujets exposés non appariés

n =, No% Âge à l’admission, ya – Sexe masculin Race Blanc Non-blanché Comportements manquants Nombre de comorbidités Aucune – ≥ Marqueurs de la gravité de la maladie Admission à l’unité de soins intensifs Tout soutien respiratoire b Tout soutien presseur

[missing:] Médicaments à l’hôpital / autres expositions Tout antibiotique Toute suppression de l’acide gastrique /

bloqué Toute nutrition parentérale totale Caractéristique Unmatched Exposed Subjects

n =, No% Âge à l’admission, ya – Sexe masculin Race Blanc Non-blanché Comportements manquants Nombre de comorbidités Aucune – ≥ Marqueurs de la gravité de la maladie Admission à l’unité de soins intensifs Tout soutien respiratoire b Tout soutien presseur

[missing:] Médicaments à l’hôpital / autres expositions Tout antibiotique Toute suppression de l’acide gastrique /

bloqué Toute nutrition parentérale totale a Gamme interquartile médianeb Ventilation mécanique ou oxygénothérapie supplémentaire Dopamine, épinéphrine, noradrénaline, inhibiteurs de la pompe à protons dobutaminés ou inhibiteurs de HVoir grand

Résultats

Un total de sujets décédés [%] exposés et [%] non exposés, dont le score de propension correspondait [%] apparié exposé et [%] apparié non exposé La mortalité hospitalière différait significativement entre les sujets exposés et non exposés appariés P & lt; LOS médian parmi les sujets appariés exposés et non exposés était jours IQR, – jours et jours IQR, – jours, respectivementAprès l’analyse ajustée, la différence moyenne basée sur le modèle de LOS était jours% intervalle de confiance [IC], – Ceci est présenté graphiquement en utilisant tous les sujets appariés La différence moyenne du coût total standardisé était de $% IC, $ – $ Fait à noter, les sujets exposés non appariés présentaient des taux de mortalité plus élevés%, P & lt; et des jours de DS médian significativement plus longs [IQR, – jours]; P & lt; par rapport aux sujets exposés appariés

Figure Vue largeDownload slideLongueur de séjour et infection à Clostridium difficileFigure View largeDownload slideLongueur de séjour et infection à Clostridium difficile

Analyse de sous-groupe

Après stratification des sujets exposés par date du test de C difficile, les résultats ont été analysés pour les sous-groupes de patients appariés Parmi les sujets appariés décédés,% avaient HO-CDI et% avaient CO-CDI Les taux de mortalité étaient significativement plus élevés chez les HO-CDI comparés aux appariés sujets OR, [% CI, -] La mortalité était similaire entre les patients avec CO-CDI et les sujets non exposés appariés OU, [% CI, -] LOS médian était jours IQR, – jours parmi ceux avec HO-CDI et jours IQR, – jours Parmi les personnes ayant un CO-CDI Les différences moyennes de LOS et les coûts standardisés totaux étaient les jours% CI, – jours et $ CI, $ – $ pour HO-CDI et jours% CI, – jours et $% CI, $ – $ pour CO -CDIOf note, ceux avec HO-CDI qui ont subi des tests de C difficile plus tard dans l’hospitalisation après jours avaient un taux de mortalité plus élevé [%] vs [%]; P & lt; et jours médians plus longs [IQR, – jours] vs jours [IQR, – jours] comparés à ceux ayant subi des tests antérieurs -, suggérant un effet dose-effet hospitalier. Il n’y avait pas de différence significative entre le taux de mortalité CO-CDI qui a subi un premier jour d’hospitalisation ou a été comparé à un test de fin d’hospitalisation

Analyses de sensibilité

Pour déterminer si nos résultats pouvaient être expliqués par une confusion non mesurée, nous avons effectué des simulations en utilisant un hypothétique facteur de confusion associé à la mort ou à la LDV. Avec un pourcentage de confusion omis relativement répandu, l’association de cette confusion et de la mort devrait être HO-CDI par rapport à des sujets appariés non exposés pour éliminer la signification statistique L’association entre un facteur confusionnel omis de manière similaire et la LOS devrait être plus importante chez les sujets avec CO-CDI et plus importante chez les sujets avec HO-CDI que chez les sujets non exposés. signification Après avoir répété l’analyse de LOS en utilisant LOS après un test de C difficile pour les sujets non exposés, la LOS est restée significativement plus longue chez les sujets exposés, avec une différence moyenne basée sur le modèle de LOS de jours% CI, – jours pour tous les sujets exposés, jours% CI, – jours pour CO-CDI, et jours% CI, – jours pour HO-CDI

DISCUSSION

À notre connaissance, notre étude est l’évaluation la plus rigoureuse des résultats associés à l’IDC chez les enfants hospitalisés à ce jour. Nous croyons que notre plan d’étude traite certaines limites de la seule étude antérieure pour examiner l’impact de l’IDC sur les résultats des enfants hospitalisés. Nous avons comparé les scores de propension dans chaque hôpital pour équilibrer les caractéristiques clés des patients entre les sujets. Au départ, les patients avec et sans ICD différaient significativement des caractéristiques des patients, y compris le nombre de patients. En fait, pour les covariables restées déséquilibrées après concordance, la direction du déséquilibre visait les sujets non exposés ayant plus de comorbidités et une gravité accrue de la maladie, ce qui biaiserait nos résultats. vers le null Dans addit Les patients avaient un nombre accru de comorbidités et des admissions plus fréquentes à l’USI par rapport aux sujets exposés appariés. De même, les sujets exposés non appariés présentaient des taux En les excluant, notre analyse appariée sous-estime la différence des résultats Enfin, nous avons effectué des analyses de sensibilité pour évaluer dans quelle mesure un facteur confusionnel omis pouvait expliquer nos résultats. Nous avons trouvé que notre constatation d’une augmentation de la mortalité chez les patients avec HO-CDI par rapport aux sujets non exposés appariés persisté malgré l’ajout d’un facteur de confusion omis hypothétique dominant Cela était également vrai pour notre analyse de LOS chez les patients avec CO-CDI et HO-CDI En outre, pour tenir compte de la possibilité que LOS avant au test C difficile peut être associée à une durée totale de séjour plus longue, nous avons exclu le temps à l’hôpital avant À notre connaissance, il existe une seule étude préalable évaluant les résultats associés à l’ICD chez les enfants hospitalisés, mais cette étude est limitée. Dans l’étude précédente, les résultats ont été comparés. Cependant, PHIS a des avantages importants sur KID dans l’évaluation des résultats, y compris la disponibilité des données de traitement ainsi qu’un code CIM-CM validé pour identifier les enfants hospitalisés avec CDI. Dans la base de données Bien que l’étude précédente ait également appliqué l’appariement des scores de propension pour comparer les résultats entre sujets, notre étude offre d’importants avantages méthodologiques, y compris une analyse par score de propension qui tient compte des facteurs hospitaliers et une analyse de sensibilité. d’un facteur de confusion omis L’attention aux effets au niveau de l’hôpital est particulièrement y important, car la variabilité dans la pratique ainsi que les différences de taux d’ICD entre les hôpitaux peuvent influencer considérablement les résultats entre les établissements et mener à la confusion par l’hôpital Enfin, notre étude fournit une analyse stratifiée supplémentaire qui n’était pas incluse dans l’étude précédente. Étant donné que les hôpitaux SISP sont des hôpitaux pour enfants autonomes, nos résultats pourraient ne pas être généralisables à tous les établissements offrant des soins pédiatriques. Toutefois, les centres de soins tertiaires sont plus susceptibles de présenter des résultats différents. admettre des enfants avec des troubles concomitants chez lesquels l’ICD survient En outre, les hôpitaux PHIS représentent une variété de zones géographiques et métropolitaines L’utilisation de données administratives peut également conduire à des erreurs de saisie ou à des informations inexactes, entraînant une mauvaise classification de l’exposition. identifier ch hospitalisé enfants avec CDI dans PHIS et trouvé que notre outil de recherche de cas était sensible et spécifique dans l’identification des enfants hospitalisés avec CDI avec un PPV de% Bien que cela laisse toujours la possibilité de classification erronée de exposée comme non exposée, erreur de classification ne doit pas être différentielle Notre étude montre que l’ICD a un impact dramatique sur les résultats chez les enfants hospitalisés, entraînant un risque accru de décès, des durées de vie plus longues et des coûts hospitaliers plus élevés. Cette constatation renforce l’importance des efforts de prévention de l’ICD par les institutions. fournir des soins aux enfants, un groupe pour lequel l’impact de l’IDC a été sous-estimé Étant donné que les taux de CDI ont diminué dans les hôpitaux pour adultes avec des programmes actifs de prévention de l’ICD , nos résultats soulignent la nécessité d’une combinaison d’antibiothérapie et d’infection. programmes de contrôle pour éviter l’acquisition et la propagation de cette maladie évitable chez les enfants en

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par une subvention de formation institutionnelle des Instituts nationaux de santé, Programme de formation en épidémiologie des maladies infectieuses, Faculté de médecine de l’Université de Pennsylvanie TAI – Conflits d’intérêt potentiels JSS signale un soutien à la recherche pour une étude initiée par Merck TZ rapporte le soutien à la recherche de Merck; travaille comme consultant pour Merck, Cubist, Pfizer, Astellas et Hemocue; et a reçu des honoraires pour les conférences de Merck Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués