Compréhension actuelle et prise en charge de la brucellose suppurative hépatosplénique chronique

Pour décrire les caractéristiques et définir la prise en charge appropriée de la brucellose suppurée hépatosplénique chronique CHSB, des patients atteints de brucellose ont été analysés Seize épisodes de CHSB dans le foie et la rate ont été retrouvés chez des patients Six patients présentaient des symptômes systémiques avec des symptômes locaux Les cultures de prélèvements sanguins ont donné des résultats négatifs dans tous les cas excepté, et les résultats des cultures de pus étaient positifs pour Brucella melitensis seulement. Tous les patients présentaient des dépôts de calcium entourés d’une zone hypodense sur tomodensitométrie. Anticorps agglutinants Chez les patients ayant reçu un traitement conservateur, la réponse précoce était réussie en% et la réponse tardive réussie en%. Chez les patients ayant subi une chirurgie et une antibiothérapie concomitante, la réponse précoce et tardive a été efficace en%. de brucel précédent losis Son diagnostic peut être difficile à établir et une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour guérir de nombreux patients

Une atteinte hépatique et splénique diffuse est généralement observée au cours de la brucellose humaine, soulignant le rôle important de ces organes dans les mécanismes de défense contre les infections à Brucella Hypertrophie hépatique ou splénique et / ou légère élévation non spécifique des enzymes hépatiques non spécifiques ou granulomateuses. cependant, l’observation d’un abcès hépatique ou splénique comme complication de la brucellose aiguë est exceptionnelle [, -] Néanmoins, les premiers cas de brucellose hépatosplénique chronique suppurée CHSB remontent à Preantibiotic ère In, Spink a décrit cette complication chez les patients qui ont eu une maladie récurrente prolongée causée par Brucella suis La capacité particulière de cette espèce de Brucella à provoquer une nécrose caséeuse a été maintes fois soulignée [,,] Depuis lors, ont été des rapports occasionnels de cette complication, principalement dans les pays méditerranéens dans lesquels brucello sis due à Brucella melitensis est endémique , mais il est nécessaire de revoir la compréhension actuelle de cette entité chez les patients atteints de brucellose. Nous décrivons CHSB, sur la base des données d’une large série de patients atteints de brucellose une longue période Nous analysons la pathogénie et les problèmes diagnostiques de la maladie et discutons de la contribution des techniques radiologiques modernes à la prise en charge thérapeutique

Patients, matériaux et méthodes

Patients Pour identifier les sujets atteints de brucellose suppurée du foie ou de la rate, nous avons examiné les données sur les patients atteints de brucellose admis à l’hôpital de Bellvitge et à l’hôpital général Vall d’Hebrón, hôpitaux universitaires à deux lits à Barcelone. avec une forte population d’immigrés provenant d’autres régions d’Espagne, avec une incidence de la brucellose rapportée au cours des dernières années allant de / à, population, et considérablement inférieure à celle de l’ensemble de l’Espagne /, population; gamme, – /, population Un total de patients ont été admis à l’hôpital de Bellvitge et ont été suivis prospectivement conformément à un protocole clinique décrit ailleurs Les autres patients ont été identifiés prospectivement parmi les patients admis à l’hôpital général Vall d ‘ Critères diagnostiques Le diagnostic de brucellose était basé sur les résultats cliniques caractéristiques de la maladie et sur les résultats positifs de la culture d’échantillons de sang pour les espèces de Brucella dans tous les cas analysés, l’espèce a été identifiée comme étant B melitensis, avec l’exception du cas, dans lequel Brucella abortus a été trouvé ou un titre d’anticorps, évalué par agglutination tubulaire, de ⩾: Initialement, nous avons analysé des hémocultures en utilisant la méthode classique d’addition de mL de sang à un flacon de Ruiz Castañeda. l’incubation du mélange à ° C pendant ⩾ semaines; plus récemment, nous avons introduit le système Bactec non-diémométrique de culture moderne Les organismes ont été identifiés conformément aux critères taxonomiques du Comité International de Nomenclature des Bactéries En plus de l’agglutination standard, l’agglutination au Bengale Rose et Coombs Les tests d’anticorps anti-Brucella ont également été réalisés selon les méthodes standard Le diagnostic d’abcès hépatique ou splénique a été établi sur la base de résultats cliniques et radiologiques évocateurs et / ou de la démonstration de pus, obtenus par aspiration percutanée ou chirurgicale. Les études comprenaient l’examen échographique abdominal chez certains patients, mais ils consistaient surtout en des tomodensitométries de l’abdomen. Dans certains cas, l’étude cytologique du matériel obtenu par aspiration percutanée ou biopsie de spécimens hépatiques a permis d’exclure d’autres maladies. ont été cultivées dans de la gélose au sang de cheval et des géloses au chocolat et dans de la trypticase, en utilisant Pour le diagnostic sérologique de la brucellose chez ces patients, les critères standards ont été modifiés et un titre de ⩾:, déterminé au moyen du test de Coombs, a été considéré comme significatif si d’autres causes ont été exclues. abcès, tuberculose, yersiniose, hydatidose et amibiase ont tous été exclus au moyen de cultures dans des tests sérologiques moyens et spécifiques de LowensteinThérapie et évaluation des résultats L’approche thérapeutique initiale n’était pas standardisée Traitement incluant antibiothérapie seule ou en association avec drainage ou résection conservateur ou chirurgical En fonction des résultats cliniques et de la salle d’hospitalisation Pour évaluer les résultats, nous avons utilisé des examens tomodensitométriques radiologiques et des tests sérologiques, ainsi que des symptômes cliniques. Les critères de guérison n’étant pas bien établis, nous avons analysé le résultat en distinguant entre précoce et tardif. réponse, que nous avons arbitrairement défini Earl La réponse tardive a été évaluée après au moins des mois de suivi et a été classée comme «guérison» si les patients restaient indemnes de symptômes liés à la brucellose et si la réponse était considérée comme efficace si les résultats cliniques disparaissaient au cours des premiers mois après le début du traitement. aucune progression des résultats radiologiques n’a été observée, et comme « échec » si ces conditions n’étaient pas remplies

Résultats

Caractéristiques des patients Parmi les patients atteints de brucellose admis dans nos hôpitaux pendant la période d’étude, nous avons trouvé des patients avec un total d’épisodes de brucellose suppurative des cas hépatiques et / ou des cas de rate Un patient a développé des épisodes distincts: d’abord un abcès hépatique et après un abcès de la rate des années plus tard Huit patients étaient des hommes et étaient des femmes, et l’âge moyen des patients était des années, des aspects épidémiologiques Six patients des milieux ruraux où la brucellose est endémique avaient déjà eu des épisodes de la maladie. , années et années avant leur admission pendant la période d’étude Cinq d’entre eux n’avaient pas d’antécédents de plaintes liées à la brucellose pendant cette période, jusqu’à l’apparition d’abcès hépatospléniques; chez l’autre patient, la rechute de la brucellose avec épanchement pleural a été diagnostiquée deux fois dans un autre hôpital, des années et des années avant l’admission pendant la période d’étude. Les autres patients n’avaient pas d’antécédents de brucellose suspecte ou diagnostiquée. , et les produits laitiers non pasteurisés fréquemment consommés; aucun symptôme épidémiologique n’a été identifié chez les autres patients. Résultats cliniques Dans les épisodes, la maladie s’est manifestée par des symptômes systémiques prononcés. Des symptômes localisés étaient présents concomitamment chez les patients et après un intervalle de jours chez les patients, aucun n’a été observé. avec les symptômes localisés seuls Le temps de l’évolution de la maladie à l’admission était – semaines chez les patients avec des cas, mois au cas, et prolongé dans les autres cas mois [cas], mois [cas] et année [cas] diagnostics à l’admission: cas de brucellose aiguë, cas de septicémie, cas d’abcès brucellaire, cas d’abcès pyogène ou tuberculeux, cas d’hydatidose et cas de carcinome hépatique Les résultats systémiques et locaux sont présentés dans le tableau Le patient ayant eu des épisodes d’amylose secondaire et un abcès splénique a montré une hépatite chronique concomitante qui n’était pas attribuable à un agent étiologique spécifique

Tableau View largeTélécharger slideDétection systémique et locale chez des patients présentant un total d’épisodes de brucellose suppurée hépatosplénique chroniqueTable View largeTélécharger DiapositiveDétections systémiques et locales chez des patients présentant un total d’épisodes de brucellose suppurée hépatosplénique chroniqueDonnées de laboratoire La vitesse moyenne de sédimentation érythrocytaire était de mm / h, – mm / h; pour les patients avec des épisodes, c’était & gt; mm / h Le taux d’hémoglobine moyen était de g / dL, – g / dL, et le nombre moyen de globules blancs était de cellules / mm, – cellules / mm; Pour les patients avec des épisodes, le nombre de leucocytes était de & gt ;, cellules / mm Les tests hépatiques n’étaient pas révélateurs. Les niveaux suivants ont été trouvés modérément élevés: phosphatase alcaline, chez les patients avec des épisodes; γ-glutamyl transpeptidases, chez les patients avec des épisodes; et les alanine aminotransférases, chez les patients avec des épisodes Le niveau de bilirubine était dans la fourchette normale dans tous les cas, mais les données microbiologiques ont été négatives dans les épisodes et positives dans le seul épisode, dans lequel B melitensis a été isolé Cultures de spécimens de pus , obtenu par ponction ou drainage de l’abcès, a donné des résultats positifs dans les cas de B melitensis et des résultats négatifs dans les autres épisodes Dans ces cas, le pus a été recueilli avant l’administration de tout traitement antibiotique; dans les autres cas, les patients avaient reçu un traitement antibiotique pendant des semaines, des semaines et des semaines. Tous les patients avaient des résultats positifs aux tests sérologiques. Cependant, à l’admission, les résultats du test du rose bengale étaient négatifs en épisodes% et les titres étaient obtenus Par conséquent, le diagnostic de la brucellose n’a pas été posé dans les cas, et son diagnostic a été retardé dans d’autres, dans lesquels la séroconversion a été détectée. En revanche, les titres anti-Brucella, évalués au moyen de Coombs ‘test, ont été ⩾ / à l’admission en% des cas Une diminution de ⩾ dilutions a été observée dans ⩾ résultat du test sérologique au fil du temps dans les cas constatations radiologiques lésions localisées ont été détectées au moyen de sciure de soufre marquée au mTc balayage du foie et CT abdominale dans les autres épisodes, avec des tailles allant de cm à cm L’examen échographique a été utilisé pour les patients à suivre le résultat des lésions multiples ont été détectés dans les épisodes d’abcès hépatique et dans les épisodes d’abcès spléniques Dans tous les cas, une densité de calcium a été retrouvée au milieu ou en périphérie des lésions au moment de l’admission; ces densités de calcium étaient principalement & gt; Chez les patients, ils ont été détectés au hasard sur une radiographie simple, plusieurs années avant l’apparition des symptômes du CHSB. Une zone hypodense d’intensité variable autour des densités de calcium a été détectée dans tous les cas, mais parfois seulement après les chiffres d’examens de contraste –

Vue de la figure grandDownload slide, CT non-contrast du foie de la table du patient au moment de l’admission à l’hôpital, montrant une grande densité de calcium sans hypodensité environnante résultats des tests sérologiques à ce moment étaient les suivants: rose bengale, négatif; agglutination, négatif; et le test de Coombs, / Les diagnostics d’abcès hépatique et de brucellose ont été retardés B, CT contrasté du foie du même patient, effectué des semaines après l’admission; Une légère hypodensité à côté du calcium était apparente. La progression de l’hypodensité était évidente sur une tomodensitométrie obtenue plusieurs mois plus tard chez le même patient, qui avait reçu un traitement antibiotique pendant des semaines; la fièvre persistait et une résection chirurgicale était nécessaire pour obtenir une bonne réponse précoce. Les résultats des tests sérologiques étaient les suivants: rose bengale, positif; agglutination, /; Coombs ‘test, /, Figure Voir grandDownload slideA, CT non-contrast du foie de la table du patient au moment de l’admission à l’hôpital, montrant une grande densité de calcium sans hypodensité environnante Les résultats des tests sérologiques étaient les suivants: rose bengale, négatif; agglutination, négatif; et le test de Coombs, / Les diagnostics d’abcès hépatique et de brucellose ont été retardés B, CT contrasté du foie du même patient, effectué des semaines après l’admission; Une légère hypodensité à côté du calcium était apparente. La progression de l’hypodensité était évidente sur une tomodensitométrie obtenue plusieurs mois plus tard chez le même patient, qui avait reçu un traitement antibiotique pendant des semaines; la fièvre persistait et une résection chirurgicale était nécessaire pour obtenir une bonne réponse précoce. Les résultats des tests sérologiques étaient les suivants: rose bengale, positif; agglutination, /; Le test de Coombs, /,

Vue de la figure grandTélécharger les diapositives A et B, sans contraste et CT de contraste du foie de la table du patient au moment de l’admission à l’hôpital; le diagnostic de la brucellose a été retardé parce que le test de rose bengale, le seul test sérologique effectué, a donné des résultats négatifs C, CT contrastée du même patient effectuée des semaines plus tard, alors que le patient recevait des antibiotiques non actifs contre les espèces Brucella et le drainage percutané. et une séroconversion a été détectée D, CT contrastée du même patient effectuée des années après l’administration de l’antibiotique anti-Brucella pendant plusieurs jours et un drainage percutané répété a été observé. Une hypodensité moindre mais significative a été observée, ainsi qu’une persistance de la densité calcique et l’apparition de nouveaux Le patient est resté sans symptôme et a été considéré comme guéri Ce cas illustre les problèmes dans l’établissement de critères radiologiques pour évaluer le résultat. Vue en grosDownloadsA et B, TDM non contrastes et contraste du foie de la table du patient au moment de l’admission à l’hôpital; le diagnostic de la brucellose a été retardé parce que le test de rose bengale, le seul test sérologique effectué, a donné des résultats négatifs C, CT contrastée du même patient effectuée des semaines plus tard, alors que le patient recevait des antibiotiques non actifs contre les espèces Brucella et le drainage percutané. et une séroconversion a été détectée D, CT contrastée du même patient effectuée des années après l’administration de l’antibiotique anti-Brucella pendant plusieurs jours et un drainage percutané répété a été observé. Une hypodensité moindre mais significative a été observée, ainsi qu’une persistance de la densité calcique et l’apparition de nouveaux Observations histologiques Des cas de foie ou de rate provenant de patients étaient disponibles pour un examen histologique. Deux patients, chez qui des infiltrats inflammatoires non spécifiques ont été observés, avaient des antécédents non spécifiques. patite diagnostiquée Chez d’autres patients, des granulomes hépatiques ont été détectés, ainsi que des amas de cellules mononucléaires, des lymphocytes, des cellules plasmatiques, des cellules géantes multinucléées et des tissus fibreux; Chez ces patients, une nécrose centrale a été observée. Chez le patient restant ayant subi une splénectomie, des nodules hyalins fibreux avec du pus casiforme ont été trouvés. Thérapie et résultats Diverses approches thérapeutiques initiales ont été appliquées pendant la période prolongée d’étude. seuls les patients ont subi un drainage non chirurgical conservateur, et dans les épisodes restants, la thérapie chirurgicale initiale a été faite. Sauf pour les patients ayant un épisode d’abcès hépatique et d’abcès splénique et chez lesquels la brucellose n’a pas été diagnostiquée à ce moment-là, tous les traitement antibiotique concomitant; la plupart d’entre eux ont reçu une combinaison de g mg chez les patients & gt; des années d’im streptomycine pendant des jours et des mg de doxycycline par voie orale pour des périodes variables de temps Le suivi après le traitement a été prolongé, allant de mois à années durée moyenne de suivi, années

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Caractéristiques, traitement et résultats chez les patients atteints de brucellose hépatosplénique chronique suppurée CHSB

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Caractéristiques, traitement et résultats chez les patients atteints de brucellose hépatosplénique chronique suppurée CHSB

Parmi les patients initialement traités par antibiothérapie seule, la réponse précoce était considérée comme un échec chez les patients – et qui présentait une fièvre persistante et / ou des symptômes locaux semaines, semaines et semaines après le début du traitement antibiotique; une réponse précoce a été considérée comme réussie chez les autres patients%; cas – réponse tardive chez ces patients avec une réponse précoce réussie n’a pas de valeur dans le cas de patients qui ont eu un suivi de seulement quelques mois; il a été considéré comme un échec chez le patient qui avait des plaintes persistantes à l’égard de l’abdomen supérieur gauche et chez qui le CT de la rate montrait une augmentation de l’hypodensité radiologique autour de la densité de calcium au cours du temps; figure il a été considéré comme un remède chez un patient sans symptôme avec un cas d’hypodensité radiologique persistante

Figure Vue en grandDétailler les lames A et B, sans contraste et CT de contraste, respectivement, de la rate de la table du patient au moment de l’admission à l’hôpital; hypodensité autour de la densité de calcium observée dans le panneau B n’était pas apparente dans le panel AC, CT du même patient fait des années plus tard Une hypodensité était évidente, et le patient présentait une douleur abdominale légère et intermittente en haut à gauche. , malgré avoir reçu des mois d’antibiothérapie et avoir montré une bonne réponse précoce. Vue détailléeDésignationDétailléesA et B, TDM non contrastes et de contraste, respectivement, de la rate de la table du patient au moment de l’admission à l’hôpital; hypodensité autour de la densité de calcium observée dans le panneau B n’était pas apparente dans le panel AC, CT du même patient fait des années plus tard Une hypodensité était évidente, et le patient présentait une douleur abdominale légère et intermittente en haut à gauche. , malgré avoir reçu des mois d’antibiothérapie et avoir montré une bonne réponse précoce. Quatre patients ont été traités avec un drainage non chirurgical conservateur du pus; pour eux, c’était l’approche thérapeutique initiale des cas, et pour, le traitement est survenu après l’échec de l’antibiothérapie seule réponse précoce a été considérée comme un échec chez le patient, après une seule ponction percutanée, qui a rechuté jours après la fin du traitement antibiotique il a été considéré comme un succès dans l’autre après cas de ponction percutanée en série ou de drainage de cathéter queue de cochon et la réponse tardive a été considérée comme un échec chez le patient qui a rechuté avec une fistule suppurée année après l’arrêt du traitement et qui nécessite un traitement chirurgical. Dans l’ensemble, chez les patients qui recevaient un traitement antibiotique seul ou en association avec un drainage non chirurgical, la réponse précoce était considérée comme réussie dans les cas% et la réponse tardive était considérée comme un remède en% des cas évaluables. pour les patients, il s’agissait des premiers cas d’approche thérapeutique -, et pour une deuxième thérapie à cause des échecs antérieurs -, et Cinq de ces patients ont subi une résection hépatique, ont subi une splénectomie et ont subi un débridement chirurgical. La réponse tardive n’a pas été appréciable dans le cas d’un patient qui a eu un suivi de quelques mois, et est bonne pour les patients qui ont reçu des antibiotiques concomitants,,, et – Le patient avec un abcès hépatique et un abcès splénique des années plus tard, qui n’a pas reçu d’antibiothérapie, a développé une autre amylose secondaire

Discussion

l’ucellose chez les patients atteints d’une CHSB peut être trompeuse, étant donné que les titres sérologiques, évalués au moyen d’un test d’agglutination en tube, sont habituellement faibles [,,,,]; En effet, chez nos patients, ce diagnostic a été retardé ou, en fait, n’a même pas été fait en raison des résultats négatifs du test d’agglutination à l’admission. Le test anti-Brucella Coombs est particulièrement utile, bien que les titres puissent ne pas être très élevés. les critères doivent être modifiés pour ces patients, et tout résultat positif doit être soigneusement évalué. Ce comportement sérologique est en accord avec l’idée d’une maladie très prolongée, dans laquelle la réponse sérologique secondaire implique IgG et IgA mais pas IgM Parmi les tests classiques, les Coombs ‘test est le mieux adapté à la détection de cette réponse CT est utile pour le diagnostic et la prise en charge de CHSB Les résultats radiologiques sont considérés comme caractéristiques et présentent une lésion hypodense de taille variable autour ou adjacente à une densité de calcium avec aspect flocon de neige. Bien que la calcification lamellaire mince et un effet de halo aient été rapportés comme typiques [,,], ils n’ont pas été observés chez nos patients. l’hypodensité peut ne pas être évidente lors de la TDM sans contraste; elle peut être interprétée comme une calcification non active, conduisant ainsi à un mauvais diagnostic, comme cela s’est produit chez nos patients. Des lésions multiples – pas toujours dans le même état de réactivation – sont détectées chez ~% des patients. [,,,] Tuberculose et histoplasmose considéré dans le diagnostic différentiel [,,,], mais l’histoplasmose n’existe pas en Espagne, et aucun patient présentant un abcès hépatique tuberculeux n’a été identifié parmi les patients atteints de tuberculose qui ont été suivis prospectivement dans un de nos hôpitaux depuis R Vidal, Hospital Général Vall d ‘Hebrón, communication personnelle L’hydatidose se présente généralement sous forme de calcification, mais on peut la distinguer par son mince bord caractéristique de la calcification externe et par l’absence d’aspect lamellaire ou flocon de neige Certains auteurs ont rapporté de bons résultats thérapeutiques. plusieurs mois [,,] Cependant, cette approche thérapeutique a obtenu une bonne réponse précoce dans seulement% -% des cas, b Les symptômes systémiques ou locaux persistaient et le drainage des abcès était nécessaire. La combinaison d’antibiotiques la plus appropriée n’est pas connue, mais la combinaison de doxycycline et d’aminoglycoside est probablement la meilleure, et l’addition de rifampicine peut être une option raisonnable. le drainage du pus au moyen d’une queue de cochon ou d’un cathéter similaire a été rapporté avec succès dans plusieurs cas d’abcès hépatique brucellaire ; Ceci est actuellement considéré comme le moyen standard de prise en charge des abcès hépatiques pyogènes . Trois de nos patients ont eu une bonne réponse précoce aux techniques conservatrices de drainage, mais le patient a développé une rechute précoce. Par conséquent, l’évacuation du pus peut être inefficace. cas, en raison de l’épaisseur du pus caseiform qui est habituellement trouvé Dans tous les cas, la gestion conservatrice de CHSB ne garantit pas la guérison définitive de la maladie; de nos patients qui ont été décrits ailleurs qui ont d’abord été considérés comme guéris ont développé un échec tardif ⩾ année après la fin du traitement La durée d’antibiothérapie la plus appropriée pour les patients sous traitement conservateur n’est pas bien établie, mais il semble raisonnable de prolonger L’évaluation des résultats tardifs chez ces patients est compliquée, car les résultats radiologiques montrant que les densités de calcium avec différents niveaux d’hypodensité persistent dans le temps dans la plupart des cas, même si les patients peuvent demeurer asymptomatiques. comme le montre le test de Coombs, diminue avec le temps, mais le test continue souvent de donner des résultats positifs avec des titres élevés pendant de nombreuses années, ce qui soulève des doutes quant à l’éradication complète de la maladie, en revanche résection chirurgicale des abcès hépatiques ou splénectomie, en cas d’abcès de la rate, fournir une cure complète de CHSB et une durée d’antibiotique plus courte. c) Le traitement des semaines peut être suffisant. Nous concluons que la CHSB est une réactivation tardive locale de la brucellose, qu’elle est plus fréquente qu’on le croit habituellement et qu’elle est souvent causée par B melitensis. Son diagnostic peut être difficile car l’isolement du microorganisme est inhabituel. les titres d’agglutination sérologique sont faibles et la détection initiale d’abcès hépatiques ou spléniques peut être trompeuse. Une approche thérapeutique conservatrice, avec utilisation d’une antibiothérapie seule ou associée à un drainage non chirurgical, peut être une option initiale, mais un traitement prolongé Un suivi attentif est obligatoire car la guérison complète de la maladie ne peut être garantie. Sinon, si aucune réponse clinique rapide n’est observée, une résection chirurgicale est recommandée, car une éradication plus complète de la maladie est justifiée