Dépistage sans preuve d’efficacité

Le dépistage a un attrait intuitif. Le cancer, par exemple, cause le quart de tous les décès, et un médecin ne diagnostique pas de nombreux cancers incurables sans vouloir trouver un moyen de faire avancer le diagnostic. Cependant, avant d’introduire un quelconque dépistage du cancer, de grands essais randomisés avec des critères de mortalité devraient être menés pour établir et quantifier tout bénéfice. Mais il y a une vue qu’il doit y avoir un certain gain de diagnostic plus tôt; attendre les résultats du procès est un retard inutile. La rigueur scientifique appliquée à d’autres domaines de la médecine peut ne pas toujours être appliquée au dépistage. Le cancer de la prostate en est un exemple. La concentration sérique d’antigène prostatique spécifique peut prédire la mortalité par cancer de la prostate.1-4 Il n’y a pas d’essais randomisés publiés selon lesquels la détection précoce améliore le pronostic, mais aux États-Unis et en Italie, un tiers des hommes de plus de 50 ans antigène spécifique mesuré au cours des deux dernières années.Par contre, en Grande-Bretagne, seulement 5% ont, 5 et les données disponibles sur le test de l’antigène prostatique spécifique pour réduire la mortalité indiquent que les Britanniques ont raison de le rejeter.Un problème avec l’utilisation de l’antigène prostatique spécifique produit par un cancer) comme un marqueur pour le criblage est que la concentration de sérum va augmenter avec le volume de la tumeur, donc des niveaux élevés auront tendance à indiquer une maladie étendue. Les données des études de cohorte ont montré que les concentrations sériques d’antigène prostatique spécifique, exprimées en multiple de la concentration médiane spécifique à l’âge, étaient de 40 chez les hommes décédés du cancer de la prostate dans les trois ans suivant la collecte de l’échantillon sanguin. mort au bout de trois à six ans et de quatre ans chez ceux qui sont morts au bout de six à dix ans1. Dans les essais randomisés de mammographie, aucune réduction de la mortalité n’a été observée avant plusieurs années après le premier dépistage. Un cancer qui est dans les trois ans de tuer une personne peut être trop vaste pour que le traitement soit curatif. D’inquiétude à cet égard est le résultat d’une étude des hommes trouvés pour avoir le cancer de la prostate sur le test d’antigène prostatique spécifique qui ont subi une mise en scène chirurgicale. L’utilisation d’un antigène spécifique de la prostate a permis de réduire le taux de faux positifs chez les hommes de plus de 70 ans (environ 4%) (soit 4% des hommes sans cancer). 15 des 16 hommes ayant un cancer de la prostate présentaient une tumeur extra-prostatique. Même en utilisant le niveau de seuil d’antigène prostatique spécifique préconisé couramment de 4 μ g / l, 22 sur 33 ont eu une propagation supplémentaire de la prostate, et cela a généré un taux de faux positifs aussi élevé que 18% chez les hommes de plus de 70,6. taux élevé chez les hommes asymptomatiques étant donné que les tests positifs ont une biopsie transrectale. Le taux de faux positifs était plus faible chez les hommes plus jeunes, mais les hommes de plus de 70 ans constituent le groupe cible pertinent. 84% des décès dus au cancer de la prostate en Angleterre et au Pays de Galles concernent des hommes de plus de 70 ans. les cancers de la prostate qui causent la mort dans les trois ans; après cette période, le seuil de 4 μ g / l détecte seulement environ la moitié des cancers de la prostate qui entraîneraient la mort ou une morbidité grave.1-4 La détection de plus nécessiterait un taux de faux positifs encore plus élevé: le test a une faible spécificité .7Un autre problème lié au dépistage du cancer est que les cancers détectés peuvent inclure des tumeurs de bas grade qui ne se seraient jamais présentées cliniquement. Cela a été illustré dans un essai randomisé de dépistage du cancer du poumon. Il y avait un excès de 46 cancers diagnostiqués dans le groupe dépisté par rapport au groupe témoin (206 v 160); 46 étaient des cancers de stade précoce qui ont été réséqués, mais en dépit de 11 ans de suivi, leurs homologues ne sont jamais apparus comme des cancers plus avancés dans le groupe témoin et aucune réduction de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté. Le dépistage du cancer de la prostate, localisé et facile à traiter, et qui s’est bien passé (comme Norman Schwarzkopf de la renommée de la guerre du Golfe) a été interprété comme favorisant le dépistage, mais cela pourrait être trompeur. De nombreux cancers de la prostate ne sont pas destinés à être fatals7, et les tumeurs histologiquement moins agressives peuvent élever l’antigène prostatique spécifique.2 Le surdiagnostic des cancers indolents chez les patients asymptomatiques est un problème non résolu. Des études évaluant le matériel de biopsie archivé et reliant ceci à la mortalité sont en cours, mais l’aspect histologique peut, au mieux, ne prédire que partiellement les résultats cliniques. Les preuves contre le dépistage provenaient également de la mortalité similaire du cancer de la prostate dans deux districts où le test de l’antigène prostatique spécifique était commun dans l’un et rare dans l’autre.9 A l’heure actuelle, la certitude du test antigène prostatique spécifique est qu’il cause des dommages. Certains hommes recevront un traitement inutile (parce que le cancer est trop important pour que le traitement soit curatif ou parce que le cancer ne se serait jamais présenté cliniquement), et le traitement provoquera l’incontinence, l’impuissance et d’autres complications.10 Dans une étude sur les deux tiers des hommes recevant soit une prostatectomie radicale soit une radiothérapie ont été affectés11. L’existence d’un bénéfice compensatoire est incertaine; il n’y a aucune raison de supposer qu’il doit y avoir. Seul un essai randomisé peut y répondre. L’auto-examen des seins et l’auto-examen des testicules sont d’autres exemples de l’incapacité d’appliquer la rigueur scientifique au dépistage. Les deux ont été largement préconisés dans l’hypothèse qu’ils doivent être bénéfiques et ne peuvent pas nuire; 12-15 L’auto-examen des seins a été montré lors d’un récent essai de grande envergure (266 000) 12 et une méta-analyse13 inefficace (les nodules malins du sein sont probablement remarqués de toute façon, lors du lavage et de l’habillage). Mais cela a causé un préjudice: le groupe d’auto-examen a eu plus de biopsies chirurgicales (3627 v 2398) et sans doute plus d’anxiété. Ce résultat devrait décourager le dépistage de la prostate et des testicules.Les autorités de santé publique ne devraient pas préconiser le dépistage d’une valeur non prouvée. Donner des informations aux personnes qui envisagent un dépistage (sur les tests d’antigènes spécifiques de la prostate, par exemple) lorsque la seule information honnête est une incertitude complète est inutile. Encourager les gens à décider par eux-mêmes détourne le problème. Pour tout dépistage du cancer d’une valeur non prouvée, il est déraisonnable de s’attendre à ce que les recherches sur les tests de dépistage ou le traitement des cancers dépistés soient financées lorsque les ressources en soins de santé sont limitées. Pour un nouveau médicament, un ensemble rigoureux de données expérimentales doit être présenté avant d’être autorisé à l’emploi, et jusqu’à ce qu’il soit autorisé, les patients ne peuvent pas l’obtenir. La même rigueur devrait s’appliquer au dépistage médical.