Exactitude diagnostique de l’examen physique et des tests d’imagerie pour l’ostéomyélite sous-jacente ulcères du pied diabétique: méta-analyse

Nous avons entrepris une méta-analyse de l’exactitude des tests de diagnostic de l’ostéomyélite chez les patients diabétiques présentant des ulcères du pied. Sensibilité et spécificité regroupées, mesure sommaire de la précision Q * et rapport de cotes diagnostique. ont été calculés. L’os exposé ou le test sonde à os avaient une sensibilité de 060 et une spécificité de 091. La radiographie simple avait une sensibilité de 054 et une spécificité de 068 IRM avait une sensibilité de 090 et une spécificité de 079. une sensibilité de 081 et une spécificité de 028 La scintigraphie leucocytaire s’est révélée avoir une sensibilité de 074 et une spécificité de 068. Les rapports de cotes diagnostiques pour l’examen clinique, la radiographie, l’IRM, la scintigraphie osseuse et la scintigraphie leucocytaire étaient de 4945, 284, 2436, 210 , et 1007, respectivement La présence de l’os exposé ou un résultat positif du test sonde-à-os est modérément prédictif de l’ostéomyélite L’IRM est le test d’imagerie le plus précis pour diagnostic d’ostéomyélite

Les plaies au pied sont les principales causes d’hospitalisation liées au diabète et annoncent souvent le besoin d’amputation [1, 2] Les patients diabétiques ont un risque 10 fois plus élevé d’infection des tissus mous et d’infection osseuse des membres inférieurs que les patients sains. [3] L’ostéomyélite peut compliquer jusqu’à 20% des ulcères du pied diabétique [5] Le diagnostic de l’ostéomyélite sous-jacente d’un ulcère du pied diabétique est difficile en raison de l’absence d’un test unique, non invasif, hautement sensible et spécifique. sont variables et souvent non spécifiques [6, 7] Les tests d’imagerie, tels que la radiographie simple, donnent des résultats négatifs au stade précoce de l’ostéomyélite et manquent de spécificité lorsque les résultats sont positifs, car d’autres pathologies, comme la neuroarthropathie de Charcot, peuvent apparaître radiographiquement très similaires. à l’ostéomyélite [8-10] Nous avons entrepris une méta-analyse pour évaluer de manière critique la précision diagnostique de l’examen clinique et des tests d’imagerie pour le diagnostic de l’ostéomyélite chez les patients diabétiques présentant des ulcères du pied

Méthodes

Recherche documentaire et sélection Nous avons effectué une recherche dans les bases de données Medline et Cumulative Index to Nursing et Allied Health Literature en utilisant les termes de recherche «diabétique» et «ostéomyélite» ou «diabétique» et «ulcère», en plus de chacun des mots suivants: taille , la profondeur, l’imagerie, l’IRM, la tomodensitométrie, la scintigraphie nucléaire, la TEP, la radiographie standard, la scintigraphie osseuse et la scintigraphie leucocytaire. La recherche s’est limitée aux études impliquant des adultes et aux articles de langue anglaise entre 1966 et le 27 février 2007 1 ont évalué l’exactitude des modalités diagnostiques cliniques ou d’imagerie pour le diagnostic de l’ostéomyélite chez les personnes diabétiques et ulcéreuses et 2 ont utilisé l’examen histopathologique et / ou la culture microbiologique d’échantillons osseux comme test de référence pour le diagnostic de l’ostéomyélite [6] patients inclus avec et sans diabète, seuls les patients diabétiques ont été inclus dans notre analyse Pour chaque étude, tous les patients devaient avoir participé au L’Etude est en cours et le test de référence Un formulaire standard a été utilisé pour extraire les données pertinentes. L’Etude des Normes pour le Rapport d’Exactitude Diagnostique et l’Examen des Normes Méthodologiques ont été utilisées pour évaluer la qualité de l’étude [11, 12] 6 méthodes de diagnostic répondant aux normes de qualité appropriées Les caractéristiques de l’examen clinique incluaient l’apparence de l’ulcère, la taille de l’ulcère et la présence d’os exposés ou palpables. Les autres tests de diagnostic comprenaient la radiographie simple, l’IRM, le nucléaire. Analyse chirurgicale La sensibilité et la spécificité de l’examen clinique et des tests d’imagerie diagnostique ont été calculées à partir des données de chaque étude. Les sensibilités et les spécificités regroupées ont été calculées pour chaque test d’imagerie diagnostique. avec l’utilisation du DerSimonian -Le modèle d’effets aléatoires de Laird [18]; L’hétérogénéité a été réalisée avec l’utilisation de la statistique Cochran Q L’hétérogénéité fait référence à l’inconsistance résultant de résultats différents des études incluses [19] Pour chaque caractéristique de l’examen clinique et des tests d’imagerie diagnostique, des rapports de vraisemblance positifs et négatifs ont été calculés. OR a été calculé pour chacun des tests diagnostiques évalués [20]. Le diagnostic OR exprime combien les chances de contracter la maladie sont plus grandes chez les personnes dont le résultat a été positif que chez celles qui ont eu un résultat négatif. de la performance du test diagnostique qui combine les deux rapports de vraisemblance La valeur d’un diagnostic OU varie de 0 à l’infini, avec des valeurs plus élevées indiquant une meilleure performance de test discriminatoire Un diagnostic OU de 1 signifie qu’un test ne fait pas de discrimination entre les patients a également calculé une mesure sommaire de la précision Q *, qui correspond au poi le plus à gauche nt sur la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur sommaire où la sensibilité est égale à la spécificité; Q * a été préconisé sur l’aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur, car elle est utile dans la région de courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur du plus grand intérêt [21, 22] Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel MetaDisc [23]

Résultats

Sur les 917 premiers articles extraits de la recherche documentaire, 9 ont été inclus dans la revue; 59 études identifiées par des listes de références pertinentes d’articles potentiellement pertinents ont également été incluses. La figure 1 illustre le processus de recherche documentaire.

Figure 1View largeDownload de la recherche documentaireFigure 1View largeDownload slideDétails de la recherche documentaireLa méthodologie de l’étude était variable dans le tableau des études incluses 2 résume la qualité de l’étude Seulement 33% des essais fournissaient les caractéristiques démographiques de l’échantillon, incluant l’âge, le sexe, les comorbidités et les détails En limitant nos critères d’inclusion aux études qui appliquent le test de référence et le test de diagnostic évalué à l’ensemble de la population étudiée, le biais de traitement, c’est-à-dire lorsque les résultats du test évaluent le test de référence [12] Éviter le biais de révision, c’est-à-dire que lorsque 44% des études incluses ont eu connaissance du résultat du test de référence, toutes les études incluses dans cette analyse ont utilisé des résultats histopathologiques ou des résultats de culture osseuse comme référence pour le test. diagnostic de l’ostéomyélite [24] Les critères de son Les diagnostics topathologiques étaient l’ostéonécrose et l’infiltration de leucocytes ou de cellules inflammatoires chroniques comme les lymphocytes ou les plasmocytes. Bien que ces critères aient été choisis parce qu’ils sont relativement objectifs, leurs limites doivent être reconnues. Les échantillons osseux, obtenus par voie percutanée ou au moment de la chirurgie, peuvent contaminés, entraînant un résultat de test faussement positif, ou la zone infectée peut être manquée lors de l’échantillonnage, erreur d’échantillonnage entraînant un résultat de test faussement négatif Résultats de culture faussement négatifs si le patient a récemment reçu un traitement antibiotique Résultats d’examens histopathologiques peut être faussement négatif si l’os présente des signes de nécrose ou d’inflammation pour d’autres raisons.Les modifications du pied neuropathiques, comme l’arthropathie de Charcot, peuvent limiter la spécificité des résultats d’imagerie Seules 3 des études incluses ont inclus des patients avec ces anomalies du pied [15, 16, 25] Les données pour ces patients n’ont pas été analysées séparément des données pour er er tableau 3 résume les caractéristiques pertinentes des études incluses

Diagnostic de l’ostéomyélite

Aucune étude n’a été incluse dans notre revue car tous les patients n’ont pas subi le test de référence pour le diagnostic de l’ostéomyélite. Seule une étude évaluant les caractéristiques ulcéreuses de l’ostéomyélite sous ulcère du pied chez les patients diabétiques répondait aux critères d’inclusion [15] Les auteurs ont évalué le jugement clinique du médecin ayant établi le diagnostic d’ostéomyélite, d’ulcère, d’ulcère et d’exposition osseuse transitoire. La zone a été déterminée en multipliant le diamètre le plus long par le diamètre le plus large. exposant l’os, 2 mod 3 mm modérément profond, mais n’exposant pas l’os, ou 3 shall3 mm peu profonds La prévalence de l’ostéomyélite était de 68% L’os exposé avait 100 spécificités pour le diagnostic de l’ostéomyélite; cependant, la sensibilité n’était que de 032. Le diagnostic de l’ostéomyélite sous-jacente sur la base d’une zone d’ulcère> 2 cm a entraîné une amélioration de la sensibilité 056 et une spécificité assez élevée 092; l’inflammation de l’ulcère avait une sensibilité de 036 et une spécificité de 077 tableau 4A seul essai qui a évalué la performance du test sonde à os et qui a utilisé le test de référence dans tous les cas a été identifié [5] [5] Lavery et al [5] ont trouvé que un résultat positif du test sonde-à-os dans leur population ambulatoire non sélectionnée avec diabète et plaies au pied avait une sensibilité de 087 95% CI, 071-096 pour le diagnostic de l’ostéomyélite et une spécificité de 091 IC 95%, 089-092 Le rapport de vraisemblance pour un résultat de test positif était de 940 et le rapport de vraisemblance pour un résultat de test négatif était de 014, ce qui indique qu’un résultat positif de test sonde à os est modérément utile pour prédire l’ostéomyélite; Plus important encore, la probabilité d’ostéomyélite chez les patients dont les résultats de test sonde-à-os étaient très faibles était 014.Le résultat diagnostique groupé OU pour un os exposé ou un résultat sonde-à-os positif était de 4945, ce qui indique qu’un résultat positif Cependant, il faut reconnaître que ce résumé est basé sur les résultats de seulement 2 études. Imagerie diagnostique Plusieurs tests d’imagerie ont été utilisés pour aider au diagnostic de l’ostéomyélite, y compris la radiographie simple. scintigraphie osseuse, scanner WBC marqué, scintigraphie leucocytaire marquée à l’indium-111 généralement associée à des scintigraphies osseuses, IRM CT [30] et tomographie par émission de positons [31] ont été insuffisamment étudiés pour le diagnostic de l’ostéomyélite chez les patients diabétiques et les ulcères du pied; ces examens n’ont pas été inclus dans cette revue, car ni l’examen histopathologique ni la référence culturelle n’étaient utilisés pour diagnostiquer l’ostéomyélite dans ces études. Radiographie simple Quatre études de radiographie standard satisfaisaient aux critères d’inclusion [13, 15, 16, 26] études, et 3 des 4 recrutements consécutifs utilisés [13, 15, 16] La prévalence de l’ostéomyélite variait de 58% à 86% Deux études ont rapporté que les évaluateurs n’étaient pas aveugles mais ne disposaient que de données cliniques limitées [13, 16] L’ostéomyélite a été définie comme des radiotransparences perméatrices, des altérations destructives, des anomalies corticales et / ou une formation osseuse périostée par Yuh et coll. [16] et Weinstein et coll. [13]. Newman et al [15] l’ont défini comme l’érosion corticale dans la région de l’ulcère du pied; Harwood et coll. [26] n’ont pas rapporté leurs critères radiographiques. La sensibilité de la radiographie standard pour le diagnostic de l’ostéomyélite était très variable, allant de 028 à 075. La grande variation peut être attribuable au moment de la radiographie en fonction de la chronicité de l’ostéomyélite. l’ulcère Weinstein et coll. [13] et Newman et coll. [15] comprenaient des patients présentant des ulcères aigus et chroniques Yuh et coll. [16] et Harwood et coll. [26] ne signalaient pas si les ulcères étaient aigus ou chroniques. la spécificité groupée était 068 tableau 6 Le diagnostic OR était 284, avec un Q * de 060, indiquant un tableau de précision faible à modéré 5MRI Quatre essais évaluant l’utilisation de l’IRM répondaient aux critères d’inclusion [13, 14, 16, 17] 2 des études ont utilisé une méthode de recrutement consécutive [13, 16], mais tous étaient des essais prospectifs MRI ont été aveuglés dans l’étude par Newman et al [17] Yuh et al [16] et Weinstein et al [13] ont fourni seulement limité données cliniques aux évaluateurs Ertugul et al Les critères de diagnostic de l’ostéomyélite par IRM étaient: faible intensité du signal sur les images pondérées en T1, intensité du signal élevée sur les images pondérées en T2 [13-15], et si elles sont réalisées, courtes séquences de récupération de l’inversion τ dans la moelle osseuseLa prévalence de l’ostéomyélite variait de 44% à 86% La sensibilité regroupée était de 090 95% CI, 082-095, et la spécificité groupée était de 079 95% CI, 062-091 tableau 6 Le diagnostic OR était 2436, indiquant un excellent discriminant puissance Le Q * était le plus élevé parmi tous les tests de diagnostic qui ont été étudiés tableau 5

Scans de médecine nucléaire

Scintigraphie au phosphate de technétium 99 Six études sur l’utilisation des scintigraphies osseuses triphasées au technétium 99 ont été retenues [13, 15, 16, 25-27] Un essai a évalué rétrospectivement la précision des scintigraphies osseuses pour le diagnostic d’ostéomyélite [27] Les études ont utilisé le recrutement consécutif [13, 15, 16] Deux études ont rapporté que les évaluateurs n’étaient pas aveugles mais ne disposaient que de données cliniques limitées [13, 16] Trois études ne discutaient pas des méthodes d’aveuglement des observateurs [15, 26, 27] 25] n’a pas aveuglé les évaluateurs L’ostéomyélite par imagerie a été définie comme une augmentation du flux sanguin, une activité sanguine et une augmentation anormale de l’intensité localisée dans l’os. Deux essais ont évalué les résultats en combinaison avec les résultats des scintigraphies [14, 25] critères d’imagerie pour définir l’ostéomyélite [26, 27] La ​​sensibilité et la spécificité regroupées étaient de 081 et 028, respectivement le tableau 6 Le diagnostic OR groupé était de 210, ce qui indique une faible capacité de discrimination. Q * était 060, indiquant une précision modérée pour le diagnostic de l’ostéomyéliteIndium-111-marqué leucocytaire Six études ont évalué l’utilisation de la leucocytose marquée au indium-111 pour le diagnostic de l’ostéomyélite chez les personnes diabétiques avec ulcères du pied [14, 15, 17, 25- 27] Une étude a utilisé un modèle d’étude rétrospectif [27] L’aveuglement n’a pas été discuté dans 4 essais [14, 15, 26, 27], 1 n’a pas aveuglé les évaluateurs [25], et 1 a fourni des données limitées aux évaluateurs [17] Le diagnostic de l’ostéomyélite était défini comme une augmentation de l’activité anormale Deux essais évaluaient les résultats en combinaison avec les résultats du scanner au technétium [14, 25] Deux essais ne fournissaient pas de critères d’imagerie pour définir l’ostéomyélite [26, 27] leucocyte était 074 95% CI, 067-080, et la spécificité groupée était 068 95% CI, 057-078 tableau 6 Hétérogénéité était présent dans les deux les estimations de la sensibilité et de la spécificité Le diagnostic OR groupé était 1007, révélant modérément bon caractéristiques discriminantes Le Q * de 059 indiquait une précision faible à modérée pour le diagnostic de l’ostéomyélite tableau 5

Discussion

Les résultats des tests de laboratoire, tels que le taux de sédimentation, sont non spécifiques, bien qu’une étude pilote rétrospective récente comparant les patients atteints d’ostéomyélite à ceux atteints de cellulite ait trouvé un taux de sédimentation érythrocytaire de 70 mm / h. avait une sensibilité de 089 et une spécificité de 100 pour le diagnostic de l’ostéomyélite [32] Plusieurs tests d’imagerie pour le diagnostic de l’ostéomyélite dans un ulcère du pied diabétique sont disponibles; Cependant, de nombreuses études qui évaluent les caractéristiques de performance diagnostique de ces tests ont des limites concernant le choix du test de référence pour établir définitivement le diagnostic de l’ostéomyélite. Dans notre revue, dans laquelle nous avons inclus seulement des études utilisant l’examen histopathologique ou la culture microbiologique des Parmi les techniques d’examen clinique utiles pour le diagnostic de l’ostéomyélite, le critère le plus évocateur de l’ostéomyélite est la présence d’os exposé ou un résultat positif du test sonde-à-os. Cependant, le test sonde-à-os présente une faible sensibilité. Cependant, l’IRM est coûteuse et peut ne pas être facilement disponible. La scintigraphie osseuse en médecine nucléaire et les scintigraphies leucocytaires marquées à l’indium ont une précision faible à modérée pour la détection de l’ostéomyélite. Les radiographies standard ont fourni des informations limitées; cependant, les études n’ont pas corrélé les résultats des radiographies standard avec la durée de l’ulcère. Ceci est important parce que l’ostéomyélite précoce peut ne pas être identifiée avec précision par des radiographies simples. Souvent, en pratique clinique, s’il y a une infection des tissus mous. et les radiographies standard sont négatives, une thérapie empirique pour l’infection des tissus mous est administrée. Les radiographies peuvent alors être répétées en 2-3 semaines; si les résultats sont positifs, une évaluation plus poussée et un traitement de l’ostéomyélite devraient être entrepris avec l’utilisation d’un échantillonnage osseux [33] Le diagnostic de l’ostéomyélite a été examiné dans des études antérieures [6, 24, 34]; Cependant, une évaluation systématique et une synthèse quantitative des données et l’incorporation des résultats de l’examen clinique ont fait défaut. Un examen antérieur qui a évalué la précision des tests d’imagerie pour l’ostéomyélite a également montré que l’IRM était nettement supérieure aux autres tests d’imagerie. de notre analyse Cependant, les études des caractéristiques de l’examen clinique n’ont pas été incluses dans cette revue, et les auteurs incluaient des patients avec et sans diabète et avec ou sans plaies ouvertes [35] Un facteur important à prendre en compte lors de l’évaluation du diagnostic La probabilité de pré-test est la prévalence de la maladie [36] Dans une population à faible prévalence d’infection, même un test de sensibilité et de spécificité élevée aura de faibles valeurs prédictives. Wrobel et al [36] ont révélé que 025, la valeur prédictive positive de l’IRM était de 066, comparativement à une valeur prédictive positive de 085 pour un pré-test probabi Dans notre revue, la prévalence de l’ostéomyélite variait de 012 à 086; Ainsi, les populations étudiées varient considérablement On ne sait pas pourquoi une prévalence aussi élevée de l’ostéomyélite a été notée dans l’étude de Newman et coll. [15], en particulier parce que la population étudiée représentait une population non sélectionnée. Au moment où les tests de diagnostic sont poursuivis, il peut être conseillé de calculer les probabilités post-test attendues sur la base d’une gamme de probabilités pré-test, afin de déterminer si les résultats du test affecteront significativement la prise de décision subséquente. ce qui permet d’estimer les cotes post-test en utilisant le rapport de vraisemblance dans ce cas, la revue diagnostique OROur présente plusieurs limites. Il n’y avait qu’un nombre très limité d’études évaluant les techniques d’examen clinique pour le diagnostic de l’ostéomyélite; De nombreuses études présentaient des limites méthodologiques affectant l’évaluation rigoureuse du test de diagnostic étudié. Nous avons appliqué des critères d’inclusion stricts nécessitant des études pour fournir des informations de sensibilité et de spécificité; ceci pourrait avoir exclu certaines études pertinentes. Les résultats de l’examen clinique et des études d’imagerie dépendraient de la chronicité de l’ulcère, ce qui n’a pas été rapporté dans de nombreuses études incluses. En conclusion, les caractéristiques cliniques suggérant l’ostéomyélite incluent la présence de osseuse exposée et résultat positif du test sonde à os Cependant, le nombre d’études ayant évalué les caractéristiques cliniques pour aider au diagnostic de l’ostéomyélite est limité Parmi les différentes modalités d’imagerie disponibles, l’IRM est la plus précise. la valeur prédictive est fortement influencée par la prévalence sous-jacente de la maladie

Remerciements

Soutien financier National Institutes of Health à l’école de médecine et de santé publique de l’Université du Wisconsin 5 K12 AG019247-05 à RSPotentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits