La transition de la prophylaxie post-exposition à la prophylaxie par exposition préexistante: une nouvelle opportunité pour la prévention biocomportementale du VIH

Bien que certaines personnes qui se présentent pour la prophylaxie post-exposition antirétrovirale PEP aient été exposées au virus de l’immunodéficience humaine VIH, d’autres peuvent être récidivantes à risque. PrEP prophylaxie préexposition a été montré efficace, identification des personnes qui présentent pour PEP qui pourraient bénéficier de La PrEP est importante pour diminuer l’acquisition du VIH chez les personnes à haut risque Bien que les critères d’inclusion de la PrEP aient été développés, il y a peu de données pour aider les cliniciens à déterminer quels sont les risques les plus élevés d’infection par le VIH. la justification de l’utilisation de la PrEP après l’utilisation de la PPE, et se concentrera sur l’évaluation des utilisateurs de PEP qui pourraient bénéficier de la PrEP

Prévention du VIH, prophylaxie pré-exposition, prophylaxie post-expositionL’épidémie de VIH du virus de l’immunodéficience humaine continue de persister à l’échelle mondiale, avec un million de nouvelles infections à VIH et une efficacité limitée des approches traditionnelles de la prévention du VIH, plusieurs méthodes de prévention biomédicale. La PEP est l’utilisation de jours de médicaments antirétroviraux commencés dans les heures qui suivent une exposition sexuelle ou parentérale au VIH, alors que la prophylaxie pré-exposition PrEP implique tous les jours ou Les deux approches sont des interventions biocomportementales, car les perceptions du risque, l’observance du traitement médicamenteux et la compensation du risque sont influencées par des facteurs sociaux et comportementaux qui peuvent faciliter ou entraver la prise de médicaments antirétroviraux pendant une longue période. résultats optimaux après Ces interventions sont déployées Il a été démontré que l’utilisation de la PrEP réduit la transmission du VIH dans les populations à haut risque dans plusieurs essais randomisés multisites de grande envergure, l’observance médicamenteuse étant le principal prédicteur de l’efficacité de la PrEP . Une étude cas-témoins de l’infection par le VIH chez des patients exposés à des expositions professionnelles et animales Réaliser des essais randomisés contrôlés contre placebo démontrant les avantages de la PEP n’est ni faisable ni éthique, ce qui limite la capacité à estimer Une échelle nationale ou internationale Certes, chaque personne nouvellement infectée par le VIH aurait théoriquement pu être candidate à la PEP après l’exposition déterminante qui a conduit à l’infection par le VIH. Cependant, la sensibilisation et la fourniture du PEP peuvent varier fortement selon les contextes. PEP recommandé pour & gt; ans , les données cliniques et comportementales sont limitées chez les personnes qui se présentent au PEPS. Certaines études suggèrent que certains patients recevant une PEP courent un risque accru d’acquisition future du VIH Une enquête auprès d’utilisateurs PEP non infectés par le VIH entre et observe que les hommes australiens ont des relations sexuelles les hommes HSH qui étaient des utilisateurs PEP étaient susceptibles d’avoir un partenaire infecté par le VIH à long terme, de multiples partenaires sexuels, et / ou de se livrer à des relations anales avec des partenaires occasionnels comparés aux HSH qui n’utilisaient pas la PEP. L’incidence du VIH par personne-années chez les utilisatrices de PEP et un taux de risque de séroconversion chez les HSH qui ont utilisé PEP vs MSM qui n’ont pas utilisé la PEP Une étude brésilienne a noté une incidence du VIH par a eu accès à, et éducation sur, PEP VIH Une cohorte d’Amsterdam a eu une incidence de VIH par personne-années parmi les HSH qui ont utilisé PEP entre et Une étude basée à Boston a signalé une augmentation de l’utilisation de PEP et des fréquentes PEP recurren ce avec une incidence de VIH par année-personne parmi les HSH utilisant PEP entre et Ces données suggèrent que la rencontre PEP devrait être considérée comme une opportunité de prévention pour aider les personnes à risque qui cherchent intensément la PEP à s’engager dans une programme soutenu de réduction des risques, qui peut inclure le conseil et l’orientation vers des services de santé comportementale et de traitement de la toxicomanie et la prise en compte de la PrEP VIH

RAISON D’ÊTRE DU PEP POUR PRÉPARER LA TRANSITION

Par définition, les personnes qui se présentent au PEP ont été exposés au VIH à haut risque. Il est impératif que les prestataires déterminent les raisons de ce risque et, s’il est en cours, ils devraient déterminer si la personne bénéficierait de la PrEP. La PPE est associée à un traitement antirétroviral contenant du ténofovir et de l’emtricitabine Étant donné que le seul régime actuellement approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis est la ténofovir-emtricitabine , les patients qui tolèrent un traitement par PEP pendant une journée. Cette combinaison de médicaments tolérerait probablement les mêmes médicaments pour la PrEP Inversement, certains patients qui ont des problèmes à tolérer ou à adhérer à des régimes à base de ténofovir peuvent rencontrer des problèmes similaires avec la PrEP, bien que les effets secondaires soient principalement dus au troisième médicament. Régime PEP p. Ex., Un inhibiteur de la protéase amplifié par le ritonavir Avant de commencer l’évaluation de la PrEP, la maladie mentale concomitante et l’utilisation de substances récréatives Comme la norme de la plupart des protocoles PEP implique de multiples visites avec un seul fournisseur dans un court intervalle de temps, il existe plusieurs possibilités de renforcer les messages de réduction des risques sexuels, qui se sont avérés efficaces, En particulier, les PEP et PrEP ne sont pas seulement des interventions biomédicales, comme la prévention du VIH ou d’autres infections sexuellement transmissibles. Les ITS impliquent de combiner la fourniture de médicaments avec des conseils pour promouvoir l’adhésion aux médicaments, ainsi que des conseils de réduction des risques. Une communication continue avec les patients africains infectés par le VIH par messagerie texte et des visites à domicile pour les patients PPrE ont été associées à des résultats cliniques améliorés. Les patients ayant participé à toutes les visites PEP prévues et pouvant recevoir des conseils comportementaux ou d’observance ils peuvent continuer à s’engager dans le risque lié au VIH les comportements devraient être évalués pour passer à la PrEP

QUELS PATIENTS PEP DEVRAIENT ÊTRE RENVOYÉS POUR PREP

Le US Public Health Service recommande la PrEP pour les HSH, les hommes et les femmes hétérosexuels et les utilisateurs de drogues injectables qui courent un «risque important d’infection par le VIH». Le risque sexuel est défini comme un partenaire sexuel infecté par le VIH. partenaires, incohérence ou absence d’utilisation du préservatif et / ou engagement dans le commerce sexuel transactionnel Bien que ces critères puissent s’appliquer à certains utilisateurs PEP, une évaluation complémentaire doit être effectuée. Les patients qui se présentent de façon récurrente à la PEP peuvent être considérés comme candidats privilégiés. Cependant, certaines études n’ont pas démontré d’association significative avec l’utilisation récurrente de PPE et l’acquisition du VIH Il peut être plus important pour les cliniciens de discuter du comportement à risque anticipé lorsqu’une personne suit un cours de PPE plutôt que de supposer que l’utilisation récurrente de PPE Patient prêt à initier la PrEP, un engagement chronique Des études sont en cours pour évaluer si la PrEP serait particulièrement acceptable pour les populations particulièrement touchées par le VIH, comme les jeunes HSH noirs Les données rétrospectives d’un centre unique à Boston ont démontré que les jeunes et les HSH latinos étaient significativement associés à une future infection par le VIH chez les patients PEP , qui reflète les groupes identifiés par les centres pour le contrôle et la prévention des maladies CDC des données de surveillance des infections à VIH incidentes. groupes à risque pour l’acquisition du VIHLe type de contact sexuel a également un impact sur le risque cumulé d’acquisition du VIH Par exemple, une personne qui se présente pour une PEP après un rapport anale réceptif sans condom avec exposition à l’éjaculat d’un partenaire infecté par le VIH et qui n’était pas sous traitement court un risque beaucoup plus élevé d’infection par le VIH qu’un partenaire insertif qui présente après un dysfonctionnement du préservatif avec un partenaire infecté par le VIH en thérapie antirétrovirale En plus d’évaluer les comportements sexuels, il est important de déterminer les schémas de consommation pendant les rapports sexuels, car les personnes qui ont des rapports sexuels sous l’influence de substances peuvent avoir besoin de PrEP. peuvent ne pas souvent avoir de relations sexuelles sans préservatif, mais risquent de ne pas respecter la PrEP, étant donné qu’ils seront moins enclins à négocier l’utilisation du préservatif lors d’un rapport sexuel.Parce que la PrEP ne sera efficace que si les personnes sont adhérentes. ne souhaite pas faire la transition vers la PrEP, des efforts devraient être faits pour continuer à l’engager dans les soins médicaux et offrir des services de soutien, y compris des risques en série a évaluation, dépistage du VIH et des ITS et conseil

QUAND EST-IL SÛR DE COMMENCER PREP APRÈS PEP

Les directives du CDC PEP recommandent un protocole de dépistage du VIH avant de déterminer qu’un patient qui a présenté pour la PEP n’est pas infecté par le VIH Après l’introduction de tests plus sensibles, le US Public Health Service et le New York AIDS Institute ont recommandé que la période de dépistage du VIH ne doit pas dépasser des mois après l’exposition initiale qui a conduit à l’utilisation de la PPE, si un test antigène-anticorps de quatrième génération est utilisé Plusieurs études ont démontré que certaines personnes peuvent continuer à comportement observé malgré l’infection au VIH pendant l’utilisation de la PEP , ce qui peut engendrer un sentiment d’urgence pour une transition vers la PrEP après un cours de PEP d’un jour. sans signes ou symptômes de syndrome rétroviral aigu dans les semaines précédentes peuvent être considérés comme non infectés par le VIH et éligibles à la PrEP Cependant, parce que certains patients peuvent ne pas manifester cl Il est possible que ces critères ne permettent pas d’identifier tous les patients qui peuvent être dans la période fenêtre pour l’infection aiguë par le VIH , en particulier pour ceux qui ont récemment terminé un traitement antirétroviral d’une journée pour la PEP, comme cela peut retarder ces symptômes et la séroconversion du VIH Dans la situation idéale, il peut être prudent d’attendre des semaines ou plus pour surveiller l’infection aiguë par le VIH avant d’initier la PrEP. Cependant, pour les patients qui continuent d’avoir des expositions à risque élevé, une transition précoce vers la PrEP peut être préférable Bien que l’obtention systématique d’un test d’ARN VIH VIH avant l’initiation de la PrEP n’ait pas été approuvée par les organismes normatifs en raison du risque d’un test faussement positif ou faux négatif, l’utilisation de ce test ou de la quatrième génération Les tests d’anticorps anti-VIH peuvent être utiles pour éviter l’administration de schémas thérapeutiques sous-optimaux à ceux qui sont infectés par le VIH. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la délimitation des personnes infectées par le VIH lors de l’utilisation de la chimioprophylaxie antirétrovirale

QUI PRESCRIRA PREP APRÈS PEP

La PPE peut initialement être prescrite par les intervenants aigus, comme les praticiens dans les services d’urgence, mais les soins continus pour les personnes qui passent à la PrEP seront probablement plus réalisables dans les milieux de soins primaires ambulatoires. d’attrition entre les soins initiaux de PEP dans les services d’urgence et les visites de suivi dans les cliniques de maladies infectieuses suggèrent que des ressources dédiées peuvent être nécessaires pour assurer une transition efficace vers les soins chroniques. Des conseils sur la PPrE, comme des messages automatisés dans les dossiers de santé électroniques ou des aides à la prise de décisions cliniques pour faciliter les discussions entre patients et fournisseurs, pourraient empêcher la transition vers la PrEP et l’observance des médicaments. après que les spécialistes du VIH du PEP Certains spécialistes ont conseillé des couples sérodiscordants qui pratiquent des relations sexuelles sans condom. Cependant, des études récentes ont montré que de nombreux spécialistes du VIH expriment des attitudes positives à l’égard de la PrEP, mais peu d’entre eux ont prescrit la PrEP, et beaucoup n’ont pas l’intention de le faire en partie parce qu’ils croient que les fournisseurs de soins primaires ou les spécialistes des ITS sont plus susceptibles d’avoir des contacts avec la plupart des personnes non infectées et à risque élevé. Les PCP peuvent nécessiter une formation supplémentaire avant de prescrire des médicaments antirétroviraux, et les cliniques d’IST ne sont généralement pas structurées pour fournir des soins longitudinaux, créant un «paradoxe purview» dans lequel peu de fournisseurs adoptent la prescription de la PrEP .

OPTIMISER LA TRANSITION PEP-PREP: DOMAINES DE RECHERCHE SUPPLÉMENTAIRE

Avant de passer de la PEP à la PrEP, les cliniciens doivent évaluer les pathologies qui pourraient les prédisposer aux effets indésirables de l’utilisation de la ténofovir-emtricitabine , en accordant une attention particulière aux maladies rénales et osseuses lors du traitement des patients infectés par le VIH glaucome. Les tests sérologiques pour l’infection à l’hépatite B sont importants chez les patients qui n’ont pas été vaccinés, car le ténofovir-emtricitabine à long terme peut protéger les utilisateurs contre l’infection par le VIH et peut être un traitement contre l’hépatite B. Les patients atteints d’hépatite B qui prennent le ténofovir-emtricitabine doivent être surveillés pour des poussées d’hépatite aiguë s’ils arrêtent le traitement Les directives de la PPrE recommandent un dépistage des ITS tous les mois si les patients pratiquent le sexe sans condom, même s’ils sont asymptomatiques La syphilis incidente ou les ITS rectales ont été associées à l’acquisition du VIH et devraient Le dépistage du VIH tous les mois est recommandé pour atténuer la probabilité d’utilisation prolongée du ténofovir-emtricitabine après le diagnostic du VIH, qui pourrait sélectionner des mutations pharmacorésistantes, bien que dans les études d’efficacité de la PrEP, les mutations de résistance les participants ont été infectés par le VIH Pour les personnes qui ont eu de la difficulté à suivre leur cours de PEP ou qui ont des risques épisodiques, des études de PrEP plus parcimonieuses sont en cours , mais pour l’instant, l’utilisation quotidienne est recommandée. recommandé pour les patients utilisant la PEP et la PrEP Le CDC a compilé un répertoire des interventions de réduction des risques comportementales basées sur des preuves qui peuvent compléter les programmes PEP et PrEP; Beaucoup de ces interventions offrent du matériel de formation librement accessible pour la reproduction des interventions de groupe ou individuelles dans les milieux cliniques. http://www.interventioninterventions.org Comprendre les meilleures façons d’intégrer des interventions comportementales existantes ou novatrices, culturellement adaptées à la chimioprophylaxie représente un domaine important pour la recherche future sur la prévention du VIH

CONCLUSIONS

La chimioprophylaxie antirétrovirale représente une avancée importante dans la lutte contre l’épidémie de VIH Il existe de nombreuses lacunes dans les connaissances, y compris la meilleure façon de prédire les risques de l’utilisation de la PEP vers la PrEP dans le cadre de programmes complets de prévention du VIH. les risques futurs d’une personne après la PPE, le moment optimal pour initier la PrEP après l’achèvement de la PPE, les stratégies pour engager les prestataires à fournir une PrEP après la PPE et les meilleures pratiques pour le suivi et le conseil des patients.

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par le numéro de subvention NIH des Instituts nationaux de la santé et le Centre de recherche sur le sida de l’Université Harvard, un numéro de subvention du programme financé par les NIH. Par Gilead Sciences à KHM et DSK, Merck à KHM, et Bristol-Myers Squibb à KHM et DSKSJ ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation du potentiel Conflits d’intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués