La tuberculose dans le s: Est-ce que le verre à moitié plein

Depuis que l’Organisation mondiale de la Santé a déclaré que la tuberculose était une urgence mondiale, de nouveaux défis majeurs sont apparus – en particulier la propagation de la tuberculose ultrarésistante aux médicaments et son chevauchement avec l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. été témoin de la création – et des engagements majeurs – des agences dédiées au contrôle de la tuberculose, à la recherche et au financement, et des réalisations tangibles et positives ont eu lieu; ces améliorations comprennent des diagnostics de tuberculose nouveaux et existants, un pipeline de nouveaux médicaments antituberculeux candidats, de meilleurs résultats thérapeutiques pour la tuberculose multirésistante et la tuberculose ultrarésistante, une meilleure reconnaissance de l’importance de la transmission nosocomiale et des stratégies améliorées pour réduire la mortalité associée à ces maladies. Nous suggérons des mises à jour des normes internationales de prise en charge de la tuberculose pour intégrer ces développements. L’intégration de ces avancées récentes dans le traitement direct observé optimisé, les programmes DOTS de courte durée, en conjonction avec un déploiement plus large et une volonté politique accrue. tous fournissent des motifs pour un meilleur contrôle

Mycobacterium tuberculosis est l’agent pathogène humain consommé Des millénaires d’évolution aux côtés des hôtes humains ont conduit à élaborer des stratégies d’évasion et de transmission du système immunitaire ; En tant que tel, M tuberculosis est censé infecter un tiers des humains, et en, il représentait un million de nouveaux cas de tuberculose tuberculeuse et environ un million de décès . Ce fardeau déjà écrasant est aggravé par les menaces croissantes de résistance aux médicaments antituberculeux et de tuberculose. virus de l’immunodéficience humaine concomitante Infection à VIH et tuberculose La transmission primaire est le mode d’acquisition le plus courant dans certains contextes de XDR ultrarésistante aux médicaments et de TB multirésistante aux médicaments Le chevauchement des épidémies de VIH et de tuberculose en Afrique subsaharienne Cela crée une crise des soins de santé et rend improbable que l’objectif de développement du millénaire C de la réduction de la prévalence de la tuberculose et de la mortalité par% sera réalisable dans cette région Au milieu de ces réalités sinistres Des réductions importantes de la charge de morbidité liée à la tuberculose ont été réalisées, y compris dans les réalisations dans les milieux défavorisés. n pose de nouveaux défis en raison des contraintes de ressources, de l’inertie des politiques et de la nécessité de prioriser les soins de base de la tuberculose, tels que formulés par l’Organisation Mondiale de la Santé, la DOTS de courte durée et les stratégies de partenariat Halte à la tuberculose. clairement articulés, il incombe à ceux qui ont l’expertise et les ressources de jouer un rôle important dans la mise en œuvre de ces développements dans des contextes où la tuberculose est sous-financée En effet, investir dans la lutte antituberculeuse dans les efficace pour les pays développés dans l’amélioration de leur propre contrôle de la tuberculose que les approches alternatives La littérature sur la tuberculose est caractérisée par des statistiques sombres qui fournissent, en termes de promotion de la santé, des appels «fondés sur la peur»; Cependant, il existe une place égale pour l’approche alternative des appels positifs en tant que stratégies efficaces pour promouvoir un changement d’état d’esprit et l’adoption de nouvelles pratiques . les progrès récents dans la gestion de la tuberculose et les connaissances, discuter de la façon dont ceux-ci pourraient être incorporés dans les programmes DOTS existants, suggérer une révision de plusieurs normes contenues dans les normes internationales complètes de soins ISTC et recommander une norme. , nous montrons qu’il y a de la place pour l’optimisme

TB Diagnostics

Des développements récents et rapides ont eu lieu dans le domaine du diagnostic de la tuberculose, comme en témoigne la nécessité de créer un sous-groupe au sein du groupe de travail sur les nouveaux diagnostics du Partenariat Halte à la tuberculose.

Les méthodes pour améliorer le diagnostic et accélérer la sensibilité aux médicaments ResultsTerminal pour améliorer le diagnostic et accélérer la pharmacosensibilitéLes méthodes simples récemment démontrées pour bénéficier d’un enseignement plus clair sont les moyens abordables d’améliorer la détection des cas par microscopie des frottis dans les laboratoires de terrain. de personnes sur la façon de produire un échantillon d’expectoration adéquat , une réduction du nombre requis de spécimens de à , une collecte plus rapide des échantillons , et le traitement des échantillons d’expectoration avant l’examen Tableau La microscopie à fluorescence est plus sensible et rapide que la microscopie conventionnelle , et une source de lumière à diodes électroluminescentes s’est récemment avérée être une alternative fiable aux lampes à vapeur de mercure coûteuses et à courte durée de vie Ces approches apportent des solutions à l’affirmation valide sont inacceptables dans les pays pauvres en ressources Les échantillons d’expectorations fraîches peuvent être stockés à ° C pendant des semaines avant le transport non réfrigéré, ce qui permet d’obtenir une excellente récupération de la tuberculose sans contamination excessive Dans les laboratoires ayant une capacité suffisante, une détection précoce de la résistance -un outil critique dans la prévention de l’amplification de la résistance associée à de meilleurs résultats thérapeutiques pour la prise en charge de la TB-MR est désormais réalisable avec des méthodes moléculaires et de culture rapides. Essais linéaires, par exemple, test de génotype MTBDRplus [Hain Lifescience], qui détectent les mutations du gène M tuberculosis qui confèrent une résistance à la rifampicine rpoB et à l’isoniazide katG et inhA, fournissent des résultats sensibles et spécifiques en h à jours Les méthodes rapides de culture pour la détection de résistance sont présentées dans le tableau. coloration et l’utilisation de milieux de culture solide nécessitent une diffusion rapide et l’adoption Promotio n de nouvelles technologies, via l’approbation de l’OMS , l’inclusion dans des directives , ou des normes internationalement reconnues , est la première étape de leur déploiement, mais des moyens innovants sont nécessaires pour surmonter ces obstacles. les programmes de contrôle et les praticiens qui mettent en œuvre ces programmes

Nouveaux régimes de médicaments

De nouveaux médicaments antituberculeux sont nécessaires pour raccourcir la durée du traitement de la tuberculose pharmacosensible, ce qui, selon la modélisation mathématique, pourrait entraîner une réduction importante de l’incidence et de la mortalité de la tuberculose et fournir des schémas moins toxiques, plus efficaces et plus courts. -TB La littérature sur la tuberculose a longtemps déploré l’absence de nouveaux médicaments depuis que la rifampicine dans les pays limitrophes a compris le besoin d’évaluer les médicaments en combinaison pendant de longues périodes de suivi dans les pays à ressources limitées; un manque de bons modèles animaux pour l’évaluation préclinique des médicaments ; l’adaptabilité métabolique de M tuberculosis, où les cibles génétiques prometteuses ne se sont pas révélées être ainsi ; et la perception par les compagnies pharmaceutiques que le développement d’antibiotiques est peu valorisant La modélisation effectuée dans le cadre de l’attrition élevée dans le développement de médicaments, a trouvé seulement un% de chance qu’un nouveau médicament soit prêt pour une utilisation clinique chez l’homme. sont maintenant de nouveaux médicaments pour la tuberculose en cours de développement Tableau [, -] PA- a nitroimidazole a été efficace contre M tuberculosis in vitro et sur des modèles murins et est maintenant en phase II d’essai chez l’homme http: // wwwclinicaltrialsgov / show / NCT Le TMC diarylquinoline aussi appelé R semble être particulièrement prometteur dans les études animales , et un essai randomisé de phase IIa impliquant des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive a été récemment achevé http: // wwwclinicaltrialsgov / show / NCT Benzothiazinones , BTZ sont une nouvelle classe antimycobactérienne propice qui tue M tuberculosis in vitro et chez la souris en ciblant la synthèse de la paroi cellulaire M tuberculosis , et ont un potentiel important en drug-suscept tuberculose résistante et pharmacorésistante

Table View largeTélécharger slideAntituberculose Agents en cours d’utilisation et en développementTable View largeTélécharger slideAntituberculose Agents en cours d’utilisation et en cours de développementLa nécessité d’un traitement prolongé a été supposée provenir du développement d’une phase phénotypiquement pharmacorésistante non réplicative de M tuberculosis entraînée par l’hypoxie et faible oxyde nitrique de niveau; ces facteurs, qui caractérisent l’environnement interne des granulomes, régulent à la hausse les gènes de dormance pour produire l’état métaboliquement inerte [, -] Pour raccourcir les schémas thérapeutiques, de nouveaux médicaments inhibant les mécanismes sous-jacents pourraient être prometteurs. traitement de la tuberculose plus court est l’utilisation de médicaments qui sont bactéricides contre le métabolisme rapide M tuberculosis Remplacement de l’éthambutol avec la moxifloxacine a été montré pour augmenter significativement le taux de conversion de culture de crachats mois, de% à% tant la moxifloxacine et la gatifloxacine améliorent l’activité stérilisante La gatifloxacine a depuis été retirée de certains marchés sur la base d’effets glycémiques défavorables. Cependant, dans une étude multicentrique, la moxifloxacine n’a pas réussi à accélérer la négativation de la culture des expectorations après des mois, les conversions de culture ont été plus fréquentes ] Les fluoroquinolones de dernière génération ont une place bien établie dans le traitement de la TB-MR; la possibilité qu’ils pourraient également permettre des durées de traitement plus courtes pour la tuberculose pharmacosensible est crédibilisé par ces résultats récents

Vaccins et immunothérapies d’appoint

La nécessité d’une amélioration du bacille Calmette-Guérin est depuis longtemps reconnue comme une priorité majeure Le statut des vaccins antituberculeux recombinants candidats prometteurs, y compris le début des essais de phase II de la MVAA, a été examiné en détail ailleurs. Les immunothérapies auxiliaires sont identifiées comme l’un des domaines de recherche prioritaires Elles offrent une stratégie intéressante pour raccourcir le traitement antituberculeux et préserver l’efficacité antimicrobienne face à la résistance croissante malgré les résultats négatifs de nombreuses études utilisant Mycobacterium vaccae inactivé comme adjuvant de la tuberculose. chimiothérapie , l’espoir persiste que cette immunothérapie administrée en doses multiples pourrait encore avoir un potentiel comme traitement d’appoint de la tuberculose multirésistante ou de la tuberculose préalablement traitée ou comme vaccin préventif chez les personnes préalablement infectées par le VIH et vaccinées par Calmette-Guérin [ ,] Le concept de micronutriments en tant que candidats potentiels d’immunothérapie d’appoint a gagné en popularité depuis la fourmi spécifique Les mécanismes d’action imycobactériens des macrophages de vitamine Din principalement, la régulation à la hausse de LL- / cathelicine ont été démontrés L’acide aminé L-arginine a été trouvé pour influencer les réponses des lymphocytes T antimycobactériens via l’expression de la chaîne zêta de la CD / T- complexe des récepteurs cellulaires , et le produit métabolique de la L-arginine, l’oxyde nitrique, intervient dans les réponses antimycobactériennes importantes des macrophages Certaines interventions multi-micronutritives dans la tuberculose ont été associées aux bénéfices dans les sous-groupes de patients ou dans les critères non bactériologiques. le soutien nutritionnel alimentaire pose des défis logistiques et doit encore être démontré pour être rentable ou pour améliorer les résultats bactériologiques, mais il peut améliorer le poids et éventuellement d’autres paramètres L’OMS recommande un soutien nutritionnel dans la gestion de la TB MDR , et de nombreux programmes l’intègrent déjà. Une autre stratégie thérapeutique d’appoint, l’immunosuppression, a longtemps été utilisée dans la méningite liée à la tuberculose et s’est révélée être Sur la base de l’hypothèse selon laquelle l’amélioration de la pathologie médiée par les cytokines pourrait être avantageuse dans certaines formes de tuberculose, d’autres stratégies thérapeutiques immunosuppressives combinées ont également été préconisées.

Amélioration de la gestion et de la prévention de la tuberculose multirésistante et de la tuberculose ultrarésistante

L’attribution d’un nom à la tuberculose ultrarésistante a attiré l’attention du public, accompagnée de craintes de retour à l’ère pré-antibiotique et au spectre de la tuberculose intraitable La mort rapide chez les personnes atteintes de tuberculose ultrarésistante à Tugela Ferry en Afrique du Sud illustre conséquences de cette infection dans le cadre de taux élevés d’infection concomitante par le VIH et de propagation nosocomiale Bien qu’en Afrique subsaharienne, ce fardeau demeure redoutable [,,], et bien qu’un échec de la tuberculose multirésistante cette crise , une nouvelle image est apparue au cours de laquelle la guérison XDR-TB est un objectif réaliste et des baisses dans les taux TB-TB peuvent être atteints, y compris dans des contextes à ressources limitées études de cohortes rétrospectives de divers endroits Traitement de la tuberculose multirésistante et de la tuberculose ultrarésistante à la fin [,,,], offrant une «perspective potentiellement favorable» optimiste pour les patients atteints de tuberculose ultrarésistante , par exemple, taux de guérison de% et% pour la tuberculose multirésistante et la tuberculose ultrarésistante Niveau randomisé, contrôlé procès- Comme l’indique la Déclaration de Cambridge sur les essais cliniques pour la tuberculose pharmacorésistante , une méta-analyse des études rétrospectives de cohortes observationnelles a récemment été effectuée. Elle a identifié les recommandations OMS d’une durée de traitement de ⩾ mois après la conversion de culture. Les schémas thérapeutiques adaptés aux tests de sensibilité aux médicaments ont été associés à des résultats statistiquement significativement meilleurs que les schémas normalisés, et des rapports contradictoires sur le statut VIH ont rendu difficile l’examen de cette variable. Les programmes de traitement contre la tuberculose multirésistante et la tuberculose ultrarésistante prévoyant des mesures supplémentaires telles que l’assistance nutritionnelle et économique pour les patients ont rapporté des taux élevés de guérison et d’achèvement du traitement , mais l’efficacité relative est inconnue. le résultat du traitement peut ne pas être largement généralisable; des différences majeures dans les résultats sont observées en Afrique du Sud, même en tenant compte de l’infection par le VIH, peut-être attribuable à une faible utilisation de quinolones; facteurs liés au patient augmentation de la consommation d’alcool, de tabac et d’autres drogues; malnutrition; et l’immunité de l’hôte et / ou les facteurs de souche M tuberculosis diffèrent virulence , bien que la méta-analyse n’ait pas trouvé ces facteurs ayant un impact significatif sur les résultats de la TB-MR même les meilleurs résultats restent nettement moins bons L’objectif de guérison de l’OMS pour la tuberculose pharmacosensible et le pool de tuberculose multirésistante et de tuberculose ultrarésistante non diagnostiqués menacent sérieusement les efforts de contrôle. Néanmoins, de bons taux de guérison offrent une perspective nettement plus positive que les rapports désastreux des années passées. Le traitement de la TB-MR peut être très rentable Il est clairement impératif de gérer la tuberculose pharmacorésistante conformément aux directives actuelles, par exemple dans les projets DOTSPlus. , accéder à des médicaments antituberculeux de deuxième intention par le biais du Green Light Committee tout en évitant de détourner des fonds du cœur de métier de la prestation de services de base contre la tuberculose. e dans les taux de TB-MR documentés en Estonie, en Lettonie, à Hong Kong et aux États-Unis ; La prochaine étape importante consiste à identifier les facteurs responsables de ces succès Le contrôle des infections apparaît comme une priorité pour la prévention de la tuberculose multirésistante et de la tuberculose ultrarésistante, car ils sont fréquemment transmis nosocomialement, nécessite un regain d’enthousiasme pour des infections respiratoires plus sévères. contrôle Cela ne doit pas être compliqué: la modélisation de la transmission XDR-TB à Tugela Ferry a indiqué qu’une utilisation appropriée des ressources existantes, une combinaison de masques, une durée d’hospitalisation réduite et un passage à la thérapie ambulatoire pourraient prévenir près d’un tiers des XDR. Ailleurs, la ventilation naturelle obtenue en ouvrant portes et fenêtres a été estimée réaliser une transmission de TB moins élevée que les systèmes de ventilation mécanique coûteux et nécessitant une maintenance Récente réexamen de modèles expérimentaux, utilisant l’air d’évacuation d’une salle de TB transmise en Guinée enclos de porcs, a démontré que les lumières ultraviolettes à faible coût prévenaient% d’infections tuberculeuses, et l’ionisation négative % d’infections tuberculeuses La transmission nosocomiale XDR-TB peut survenir même avec une bonne ventilation, un nombre limité de patients par chambre et des lampes ultraviolettes Néanmoins, des preuves indiquent que l’ISTC devrait exiger une norme supplémentaire: devrait être mis en œuvre dans les établissements qui traitent des patients atteints de tuberculose à bacilloscopie positive nouvellement diagnostiquée, en particulier dans les régions où la prévalence de la tuberculose multirésistante ou de la tuberculose ultrarésistante est élevée

Amélioration de la gestion de la tuberculose VIH

En Afrique australe, la tuberculose est la principale cause de décès chez les personnes infectées par le VIH L’identification de l’infection par le VIH constitue une importante opportunité de lutte antituberculeuse grâce à l’utilisation de la thérapie antirétrovirale. Les progrès dans la compréhension de la prise en charge de l’infection concomitante par le VIH et de la tuberculose comprennent des directives améliorées sur le dépistage du VIH chez les personnes atteintes de tuberculose, c’est-à-dire initiées par le prestataire. des tests de désinscription de toutes les personnes nouvellement diagnostiquées TB [, -], une connaissance croissante des schémas thérapeutiques antirétroviraux optimaux à utiliser en association avec des agents antimycobactériens [, -], et le début du traitement antirétroviral en relation avec la tuberculose [,, – ] Les avantages de la thérapie préventive à l’isoniazide sont également évidents , bien que certains détails, tels que la façon d’exclure avec confiance la tuberculose active, la sécurité en association avec les antirétroviraux traitement, et la durée recommandée par exemple, mois, toute la vie, ou base sur le nombre de cellules CD, sont des domaines de recherche en cours http: // wwwclinicaltrialsgov / NCTPremière thérapie antirétrovirale recommandée pour les personnes avec infection VIH simultanée et la tuberculose par Centers for Disease Control et L’éfavirenz et les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse étant standardisés, l’OMS estime que la concentration en% d’éfavirenz sérique diminuée par la rifampicine reste efficace pour supprimer la réplication du VIH L’éfavirenz peut être plus sûr pendant la grossesse que Jusqu’à présent, les concentrations de névirapine sont plus susceptibles d’être sous-thérapeutiques en association avec la rifampicine , et le risque d’échec virologique peut être plus élevé Malgré cela, le traitement antirétroviral à base de névirapine est considéré comme un traitement approprié. choix pour le traitement de deuxième ou de troisième intention si l’éfavirenz est contre-indiqué ou indisponible et si les rifamycines moins efficaces La détermination du moment optimal du début de la thérapie antirétrovirale après l’instauration du traitement antituberculeux est difficile en raison de la toxicité des médicaments, des interactions, du lourd fardeau de la pilule et de l’adhésion qui en découle. Bien que le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire puisse augmenter avec une utilisation plus large et plus précoce de la thérapie antirétrovirale , il n’a pas été associé à une augmentation de la mortalité, et à ce jour, les avantages semblent être compensés par les avantages de Les études de cohortes récentes et les données préliminaires d’un essai indiquent que la stratégie optimale est de commencer un traitement antirétroviral pendant le traitement antituberculeux et que l’intégration des soins VIH et antituberculeux offre des avantages précieux Les directives de l’OMS recommandent le début du traitement antirétroviral – semaines après le début du traitement antituberculeux si la cellule CD le compte est & lt; cells / mmor unknown [,,] Des données supplémentaires, y compris les données de l’étude SAPIT Starting Antiretrovirals at Three Points in Tuberculosis Therapy , devraient apporter plus de clarté. Sur la base des preuves résumées ci-dessus, ISTC Standard recommande un traitement antirétroviral. les patients atteints d’une infection concomitante par le VIH et de la tuberculose peuvent être mis à jour pour incorporer des conseils concernant la sélection du schéma thérapeutique antirétroviral et le moment de la mise en route.

Figure vue grandTélécharger la diapositive mises à jour et les ajouts aux normes internationales dans les soins de la tuberculose ART, la thérapie antirétrovirale; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; MDR, multirésistante aux médicaments; Tuberculose, tuberculose; OMS, Organisation mondiale de la SantéFigure View largeTélécharger la diapositiveMises à jour et ajouts aux normes internationales en matière de soins de la tuberculose ART, thérapie antirétrovirale; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; MDR, multirésistante aux médicaments; Tuberculose, tuberculose; OMS, Organisation mondiale de la santé

Diapositive de recommandations pour la thérapie antirétrovirale ART chez les patients ayant un virus de l’immunodéficience humaine concomitante Infection à VIH et tuberculose TBTable Voir grandTélécharger la diapositiveRésumé des recommandations pour la thérapie antirétrovirale ART chez les patients présentant une infection tuberculose-infection tuberculeuse et une tuberculose tuberculeuse concomitante

Vers la stabilisation de « l’urgence mondiale »

Le nombre de cas de tuberculose déclarés par habitant a diminué dans le monde depuis, et le financement de la lutte antituberculeuse s’est amélioré, atteignant un sommet de US $ milliards Bien que les défis posés par l’infection par le VIH et la tuberculose multirésistante demeurent Les Amériques, la Méditerranée orientale et l’Asie du Sud-Est atteindront les objectifs de réduction du nombre de cas de TB et de décès Les progrès dans les pays industrialisés incluent des tendances à la baisse des taux de tuberculose chez les populations autochtones Au cours des dernières années, , Les populations des Premières nations , et les Amérindiens , attribués à des facteurs qui améliorent la recherche et le traitement des cas au début de l’année Ces chiffres ne permettent pas de les ressources peuvent être dirigées vers les populations à risque, des avantages importants peuvent en résulter et des tendances à la baisse devraient être maintenables. Pour que ces progrès se traduisent rapidement dans la pratique courante, les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose doivent adopter de nouvelles données, et les cliniciens dans les régions où la tuberculose est endémique nécessitent des mécanismes réalisables pour assurer la formation continue. Les ISTC se sont avérés utiles pour convaincre les sociétés professionnelles nationales et les institutions académiques de soutenir la mise en œuvre des normes de soins antituberculeux reconnues au niveau international dépression. Telle a été la rapidité des progrès au cours des dernières années que nous suggérons que le CIST soit mis à jour pour intégrer les éléments résumés dans la figure. Dans de nombreuses parties du monde, de telles stratégies peuvent sembler irréalistes. il peut y avoir de la place pour optimizati l’allocation des ressources et la mobilisation de la volonté politique pour adopter la gestion moderne de la tuberculose là où elle est la plus nécessaire. Enthousiasme pour l’adoption de tels changements peut être générée par la dissémination de cas de réussite de la tuberculose. une optimisation plus poussée des programmes DOTS permet d’améliorer le contrôle de la tuberculose

Remerciements

Nous remercions les critiques anonymes pour leurs contributions très utiles au manuscrit final. Soutien financier Le Conseil national australien de la recherche médicale et de la santé Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits