Lymphogranulome vénérien: présentation clinique, diagnostic et traitement

Lymphogranulomatose vénérienne La LGV est apparue comme une cause importante de rectite et de proctocolite chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; La présentation inguinale classique est maintenant de plus en plus rare Nous rapportons les conclusions d’une revue de littérature sur la présentation clinique, le diagnostic et le traitement de la LGV qui constituent la base de preuves pour les directives de traitement des maladies sexuellement transmissibles. Proctitis et proctocolitis sont maintenant les Les manifestations cliniques les plus fréquemment rapportées de LGV, avec des symptômes ressemblant à ceux de la maladie inflammatoire de l’intestin Les tests moléculaires récents pour confirmer l’infection LGV sont sensibles et spécifiques, mais sont généralement limités au laboratoire de recherche ou aux paramètres de santé publique. pour LGV Les patients atteints d’une infection rectale à Chlamydia et présentant des signes ou des symptômes de proctite doivent subir un test de LGV ou, si les tests de confirmation ne sont pas disponibles, doivent être traités empiriquement avec un schéma recommandé pour couvrir l’infection LGV.

LGV, proctitis, proctocolitis, diagnostic, treatmentLymphogranuloma venereum LGV est une condition causée par des sérovars invasifs de Chlamydia trachomatis L, L, ou L Classiquement, LGV est caractérisée par le développement d’ulcères génitaux transitoires ou de papules, suivie de l’apparition de tendre inguinale et / ou lymphadénopathie fémorale le plus souvent unilatérale avec un «signe de cannelure» caractéristique formé par des ganglions lymphatiques enflés et matés se développant le long du ligament inguinal Non traitée, l’infection peut entraîner des complications à long terme comme la formation d’abcès profonds, des sténoses Au cours de la dernière décennie, la LGV est apparue en Europe et en Amérique du Nord comme l’une des principales causes de proctite et de proctocolite chez les hommes ayant des rapports sexuels. Chez les hommes, les ulcérations rectales, les saignements, le ténesme et les crampes abdominales basses et la douleur sont les principaux signes cliniques. caractéristiques et une infection prolongée peuvent entraîner le développement d’abcès périduraux, de fissures et de symptômes systémiques tels que fièvre, malaise, perte de poids et fatigue. Aujourd’hui, dans les pays développés, la LGV est principalement associée à une infection rectale et aux résultats classiques de la lymphadénopathie inguinale. Le diagnostic et le traitement des infections à LGV sont primordiaux pour prévenir les conséquences à long terme de l’infection et empêcher la propagation secondaire aux partenaires sexuels. De plus, dans la mesure où la rectite LGV est de plus en plus identifiée chez les personnes infectées par le VIH, il existe Dans cet article, nous rendons compte de notre revue de la littérature sur la LGV et la proctite à l’appui de la mise à jour et la révision des lignes directrices fondées sur des preuves pour le traitement des maladies sexuellement transmissibles. Contrôle des maladies et prévention CDC

Méthodes

En préparation du panel d’experts convoqué par le CDC, nous avons examiné les articles publiés de janvier à février et formulé des questions clés pour résoudre les problèmes liés à la gestion et au traitement des LGV En utilisant la base de données Medline de la US National Library of Medicine, nous avons recherché tous les articles. contenant «lymphogranulome vénérien» ou «LGV» tous les documents dans le titre, l’abrégé, le mot substance, le mot vedette, le mot clé, le concept supplémentaire de protocole, le concept supplémentaire de maladie rare ou l’identificateur unique. ont été examinés, y compris la Société internationale pour la recherche sur les maladies sexuellement transmissibles, la Conférence nationale sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles, la Semaine des maladies infectieuses, la Conférence intersectorielle sur les agents antimicrobiens et la chimiothérapie et la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes. Les articles et les résumés ont été systématiquement examinés en fonction des nouveaux développements dans la présentation clinique, le diagnostic et le traitement de la LGV depuis le dernier processus de mise à jour des directives de traitement des MTS. Un total de références a été inclus dans notre revue finale. , et les principales constatations ont été résumées dans les tableaux de données du tableau d’experts

Laboratoires ostiques qui réalisent déjà des TAAN pour détecter la chlamydiose Mobius et al Développement d’essais en laboratoire Amorces de sérovar CT L Développement de protocole rt-PCR Détection de sérovars L associés à LGV Description étape par étape d’un protocole d’utilisation de TaqMan multiplex rt-PCR pour détecter les sérovars associés à la LGV Permet le sous-typage des variants L, L et L Verweij et al Développement de tests de laboratoire Sérums CT Lb Développement de la PCR rapide Lb-spécifique Détection du sérovar Lb-spécifique Description d’un ensemble amorce / sonde Lb-spécifique pour l’identification rapide de la variante Lb en utilisant rt-PCR Basé sur une insertion unique dans le gène pmpH; évite un séquençage ompA laborieux Quint et al Développement de tests en laboratoire Spécimens CT-positifs Aptima Combo Détection de CT par séquençage omp, CT-DT et pmpH rt-PCR Différenciation des infections LGV et non-LGV CT-DT était le meilleur pour distinction entre la LGV et les infections non LGV Le test pmpH rt-PCR a bien fonctionné pour la LGV, mais a manqué un nombre substantiel d’infections non-LGV Cai et al Épreuves rectales de développement de tests en laboratoire chez des patients atteints d’infection CT confirmée par PCR COBAS Amplicor MAS-PCR Détection des sérovars L Les deux méthodes identifiées / échantillons comme sérovar L Les deux HRMA et MAS-PCR sont des outils peu coûteux, rapides et faciles à identifier LGV dans les milieux cliniques et de recherche de Vries et al. infection CT / LGV vs CT / LGV- Tests sérologiques pour chlamydia: IgA anti-MOMP, IgG anti-MOMP, IgA anti-LPS, IgG anti-LPS LGV différentielle d’infections anales non-LGV IgA anti-MOMP perf meilleure validation, même chez les patients asymptomatiques: sensibilité%, spécificité% La validation ultérieure a montré que le test était le plus précis lorsque la sensibilité et la spécificité étaient toutes deux ~%, pourrait être utile dans le traitement de la LGV. de LGV en pts Royaume-Uni Traitement avec doxycycline, érythromycine ou azithromycine Echec du traitement / COT en mois Cure clinique et microbiologique en /% doxycycline vs /% érythromycine vs /% azithromycine pts Tous les patients traités par azithromycine g semaine × semaine avaient une résolution complète des symptômes Prise en charge clinique appropriée de la LGV Traitement de première intention: doxycycline mg deux fois par jour × d Thérapie de deuxième intention: érythromycine mg fois par jour × d Azithromycine a été proposé, mais des preuves manquent pour soutenir ce médicament Mechai et al Rapport de cas pt avec LGV France Traitement à la doxycycline Résolution de la proctite et de la lymphadénopathie Douleur anale, ulcération anale et lymphadénopathie inguinale, ne s’améliore pas malgré & gt; wk de doxycycline Après traitement par moxifloxacine mg par jour × d diagnostic VIH-mâle LGV présumé de présentation clinique mais non confirmé L sérovar Traitement asymptomatique rectal contre la chlamydia Khosropour et al Série de cas rétrospectifs pts avec CT rectale US Traitement avec azithromycine vs doxycycline Persistant / infection récurrente après CTM positif au suivi chez les patients traités par% de l’azithromycine vs% de patients traités par la doxycycline N’a pas examiné l’échec du traitement par rapport à la réinfection Steedman & amp; McMillan Série rétrospective pts avec CT rectal UK Traitement avec azithromycine Traitement échec / TOC après d /% CT-positif au test de guérison mais / contact sexuel depuis traitement Impossible de discerner une infection répétée vs échec du traitement Drummond et al Série rétrospective pts avec CT rectale Australie Traitement avec azithromycine échec du traitement / TOC après wk /% étaient CT-positif à l’épreuve de la guérison; Hathorn et al Étude prospective de cohorte observationnelle avec CT rectale UK Traitement avec azithromycine vs doxycycline Echec du traitement / COT après d /% azithromycine pts CT -positive au TOC vs /% doxycycline pts CT-positif au TOC Faible taux de suivi du COT Elgalib et al Prospective mono-bras cohorte pts avec CT rectale UK Traitement avec doxycycline Echec du traitement / TOC après d /% étaient CT- au COT Aucun groupe de comparaison Abréviations: AA, acide aminé; CDC, Centres de contrôle et de prévention des maladies; CI, intervalle de confiance; CT, Chlamydia trachomatis; DT, GenoTyping de détection; TVP, thrombose veineuse profonde; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HRMA, analyse de fusion à haute résolution; IBD, maladie inflammatoire de l’intestin; IgA, immunoglobuline A; IgG, immunoglobuline G; LGV, lymphogranulome vénérien; LPS, lipopolysaccharide; MAS, multiplex allèle-spécifique; MOMP, protéine majeure de la membrane externe; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; TAAN, test d’amplification d’acide nucléique; OU, odds ratio; PCR, amplification en chaîne par polymérase; PMNL, leucocyte polymorphonucléaire; pts, patients; rt-PCR, réaction en chaîne par polymérase en temps réel; SARA, arthrite réactive sexuellement acquise; IST, infection sexuellement transmissible; COT, test de guérisonVoir Grand

MANIFESTATIONS CLINIQUES LGV

La plupart des séries de cas et des rapports de cas décrivent les manifestations cliniques de la LGV chez les HSH, et la plupart d’entre eux ont été infectés par le VIH Proctitis et proctocolitis sont les manifestations cliniques les plus fréquemment rapportées de LGV dans plusieurs séries de cas [-,,] qui ressemblent, et peuvent être confondus avec, la maladie inflammatoire de l’intestin Les symptômes comprennent saignement rectal, douleur, ténesme, écoulement mucoïde, constipation ou hématochie La coloration de Gram du frottis de décharge anorectale montre généralement des comptes de globules blancs élevés & gt; L’examen coloscopique révèle souvent des ulcères rectaux avec érythème et friabilité, avec des biopsies muqueuses montrant des infiltrats lymphohistiocytaires, des abcès de la crypte ou des changements granulomateux [,,,,] L’infection des voies génitales avec lymphadénopathie et la formation du bubon est relativement faible. Une polyarthropathie réactive, avec ou sans conjonctivite, a été notée dans plusieurs rapports de cas; les articulations les plus souvent touchées comprenaient le poignet, le genou, la cheville ou le coude [,,] La transmission zoonotique a également été décrite Bien que la LGV rectale chez les HARSAH semble être symptomatique, certains chercheurs ont observé des infections asymptomatiques [, ,]

DIAGNOSTIC DE LGV

Historiquement, le diagnostic de LGV a été basé sur la présentation clinique couplée avec des résultats sérologiques appropriés micro-immunofluorescence titres & gt ;: ou des titres de fixation du complément & gt ;: Cependant, les critères pour l’interprétation des tests sérologiques n’ont pas été normalisés, ni performance validée pour les infections rectales De nombreuses équipes de recherche ont développé de nouvelles méthodes moléculaires pour confirmer l’infection LGV à partir de matériel clinique, en particulier les écouvillons anorectaux chez les HSH. Ces méthodes visent à confirmer les sérovars associés au LGV par séquençage du gène de la protéine A ompA de la membrane externe ou par utilisation de réaction en chaîne de la polymérase pour identifier une délétion Lb-spécifique dans le gène de la protéine membranaire polymorphe H pmpH, ou en combinant la détection et le génotypage de la trachomatis C avec le test d’hybridation inverse Malheureusement, les tests de séquençage amplifiés ne sont pas disponibles sur le marché. pour une utilisation aux États-Unis, et l’accès est Des tests sérologiques spécifiques à la LGV sont également en cours de développement, par exemple, l’immunoglobuline A anti-MOMP L’absence de tests de laboratoire normalisés et validés pour une utilisation en milieu clinique signifie que, dans la plupart des cas, le diagnostic de LGV est généralement basé sur des constatations épidémiologiques et cliniques, la confirmation d’une infection à C trachomatis par des tests d’amplification d’acide nucléique disponibles en routine, positifs dans les infections à chlamydia LGV et non-LGV, et l’exclusion d’autres étiologies potentielles de proctocolite, lymphadénopathie ou ulcération génitale Dans des cohortes cliniques en Australie, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, un nombre significatif de patients présentant une chlamydiose rectale et des signes ou symptômes de proctite présentaient une souche LGV de chlamydia [, ,] La prévalence de la LGV chez les patients présentant une infection chlamydienne rectale symptomatique aux États-Unis Les États sont inconnus, compte tenu de l’absence de surveillance systématique ou de tests disponibles dans le commerce

TRAITEMENT LGV

Plus d’un demi-siècle d’expérience clinique soutient l’utilisation de la doxycycline, en mg deux fois par jour pendant plusieurs jours, comme traitement de choix pour la LGV [,,] Cette recommandation est basée sur l’efficacité thérapeutique rapportée dans de nombreuses séries de cas et un profil pharmacocinétique favorable. toxicité minime et dosage pratique Une durée de traitement d’une semaine est nécessaire car les infections à LGV sont plus invasives et plus difficiles à éradiquer que les infections des voies génitales non compliquées, qui répondent généralement à la semaine de traitement Erythromycin base, mg fois par jour pendant plusieurs jours. En plus de la thérapie antimicrobienne, la prise en charge locale des bubons par aspiration à travers la peau intacte, ou l’incision et le drainage peuvent également être envisagés pour prévenir le développement d’un traitement alternatif fiable. ulcérations ou tracts fistuleuxAzithromycine peut également être efficace pour traiter L Cependant, des preuves cliniques manquent pour soutenir l’utilisation systématique de l’azithromycine, et des doses multiples peuvent être nécessaires pour fournir un niveau similaire d’activité antimicrobienne soutenue, par exemple, g par semaine pour le traitement de l’azithromycine. semaines Les antibiotiques fluoroquinolones à activité antichlamydique démontrée comme l’ofloxacine ou la lévofloxacine peuvent également être efficaces pour traiter la LGV, mais aucun essai comparatif de traitement n’a été publié et des durées de traitement prolongées sont probablement requises. La moxifloxacine en mg par jour a été signalée comme traitement efficace. échec du traitement par la doxycycline De nombreux patients atteints de LGV sont infectés par le VIH, en particulier les HSH avec proctocolite. Ces patients répondent bien aux schémas thérapeutiques recommandés, bien que certains patients puissent avoir une résolution retardée des symptômes et bénéficier de traitements prolongés. test pour LGV, MSM avec rectite aiguë et un Le traitement par Chlamydia rectale positive doit être prescrit avec un traitement recommandé pour la LGVLe traitement des infections asymptomatiques chlamydiennes rectales est controversé Certains chercheurs ont exprimé des inquiétudes concernant l’efficacité de l’azithromycine à dose unique dans ce contexte. Analyses rétrospectives de la chlamydiose rectale asymptomatique traitée par g d’azithromycine De plus, des études observationnelles prospectives ont documenté des taux de positivité persistants de% -% chez les personnes traitées par l’azithromycine, contre seulement% -% chez les personnes qui ont été traitées par azithromycine. traité avec la doxycycline [,,] De toute évidence, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier le régime de traitement optimal pour les patients atteints d’infection rectale asymptomatique à chlamydia

CONCLUSIONS

La LGV continue d’être une cause importante de morbidité chez les HSH, et les cliniciens devraient avoir un indice élevé de suspicion de LGV lors de l’évaluation des patients atteints de proctite ou de symptômes évocateurs d’une maladie inflammatoire de l’intestin. susceptibles de devenir plus largement disponibles dans les années à venir Les épreuves sérologiques sont limitées par manque de sensibilité et de spécificité, mais peuvent être utiles pour fournir un diagnostic présomptif de LGV dans le contexte clinique approprié. Notre revue de la littérature soutient la recommandation actuelle de traitement de doxycycline mg Des agents alternatifs tels que l’azithromycine sont prometteurs en raison de leur activité antichlamydique, mais des traitements prolongés sont probablement nécessaires. Les personnes infectées par le VIH doivent être traitées par des schémas standard de LGV, mais des traitements prolongés peuvent être nécessaires si la résolution des symptômes est retardée. nécessaire pour clarifier un traitement optimal pproaches pour les infections à Chlamydia rectales asymptomatiques

Remarques

Soutien financier Les CDC ont fourni un soutien de voyage pour les deux auteurs pour assister au panel d’experts sur les lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles à Atlanta, en Géorgie, en avril Supplément Cet article apparaît dans le supplément « Documents de preuve pour les CDC Sexuellement Transmis Auteurs: Aucun conflit signalé Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit. divulgué