Prescrire des antibiotiques dans les soins primaires

Dans le BMJ de cette semaine, Chung et ses collègues rapportent que la prescription communautaire d’un β antibiotique lactame pour infection respiratoire aiguë doublé la prévalence de bactéries résistantes aux antibiotiques chez les enfants individuels.1 Cette résistance aux antibiotiques a été transférée comme un gène codant β lactamase d’autres espèces de bactéries à Haemophilus. Que signifient ces résultats pour l’avenir de la prescription d’antibiotiques en médecine générale? La résistance aux antibiotiques apparaîtra probablement par sélection naturelle pour chaque nouvel antibiotique développé par l’industrie pharmaceutique, et la course à la production de nouveaux médicaments antichoc est de plus en plus proche. Les antibiotiques doivent être considérés comme du pétrole, une ressource non renouvelable à exploiter avec soin. Ce que nous utilisons maintenant ne peut être utilisé dans le futur cancer de la prostate. Le problème est qu’il n’y a pas de solution scientifique pour convaincre les gens de ne pas saisir pour leur propre bénéfice une ressource commune mieux nourrie pour le bien de la communauté2. les médecins qui traitent un enfant malade ne fournissent pas (ou du moins semblent fournir) les meilleurs soins, couvrant tous les résultats possibles, quelles que soient les conséquences potentielles de la résistance aux antibiotiques. Quels outils les cliniciens pourraient-ils utiliser pour équilibrer les besoins du patient contre la protection des ressources communautaires? Il a semblé pendant un certain temps qu’un rationnement draconien serait nécessaire pour limiter la liberté des médecins de prescrire des antibiotiques et des barrières administratives spéciales pour les empêcher d’utiliser. Il y a trois raisons pour lesquelles cela n’a pas été nécessaire. Premièrement, l’une des conséquences de la pratique fondée sur des preuves est la découverte que les antibiotiques sont peu efficaces contre les infections infantiles les plus courantes, principalement les infections respiratoires aiguës. Ceci s’applique non seulement aux infections communément causées par les virus (rhumes4 et toux5), mais aussi celles qui sont généralement causées par des bactéries (en particulier les maux de gorge6 et l’otite moyenne aiguë7). Ce message a été lent à infiltrer la communauté, bien qu’il soit maintenant apprécié par plus de gens, et les médecins prescrivent maintenant des antibiotiques moins fréquemment, en particulier pour les maux de gorge et les rhumes, sinon pour les otites moyennes aiguës et la bronchite.8Deuxièmement, dans certains pays les médecins retardent l’accès aux antibiotiques comme un stratagème éducatif. Une ordonnance est écrite (pour montrer disposé), mais soit laissé à être ramassé plus tard, ou donné aux parents à remplir à la pharmacie seulement si l’enfant ne récupère pas. Ceci est efficace pour réduire l’utilisation d’antibiotiques.8 Cependant, il y a un problème. Il est légèrement malhonnête, ce qui implique que le démarrage des antibiotiques n’est pas moins efficace que leur utilisation immédiate, ce qui n’est pas vrai dans certains cas.9 Dans un monde parfait, nous éduquerions les patients de façon moins indirecte, plus difficile et plus longue .La troisième raison vient de la personnalisation de la résistance d’une perspective de population (éloignée et indirecte) à l’individu (immédiate et directe). La possibilité théorique que l’utilisation non contrôlée d’antibiotiques augmenterait la résistance a été confirmée par des études empiriques. Les enfants australiens qui ont prescrit des antibiotiques au cours des deux mois précédents étaient deux fois plus susceptibles d’avoir eu # x003b2; streptocoques respiratoires résistants à la pénicilline à la lactamase que les enfants qui n’ont pas reçu ces médicaments, effet qui ne s’est pas dissipé six mois plus tard10. L’étude de Chung et ses collègues nous aide à mieux comprendre les mécanismes de transfert de la résistance chez l’enfant .1Pourquoi est-ce important? Ces données seront saisies par ceux qui tentent de freiner la prescription d’antibiotiques pour fournir un argument plus convaincant pour ne pas utiliser d’antibiotiques. L’argument se concentre maintenant sur les risques de résistance aux antibiotiques pour les patients porteurs de ces gènes qui pourraient conférer un plus grand risque de résistance s’ils avaient plus tard une infection grave nécessitant un traitement antibiotique. Cette possibilité ouvre un agenda pour de futures recherches. Pouvons-nous tester si les personnes atteintes d’une infection grave sont mortes à cause d’une prescription d’antibiotiques pour une infection plus triviale dans le passé récent? Une autre question de recherche potentielle pourrait venir d’essayer différentes approches en pensant à cette vaste horde de bactéries que nous transportons avec nous . Dans quelle mesure l’infection est-elle la conséquence d’un déséquilibre de cette population, plutôt que notre modèle simplifié actuel d’une bactérie pathogène qui pénètre dans l’organisme? Nous pouvons compenser la diarrhée causée par les antibiotiques en peuplant le tractus gastro-intestinal avec “ amical ” lactobacilles commensaux.11De nombreuses recherches préliminaires ont montré que la même chose peut marcher pour l’otite moyenne aiguë.12En attendant, les médecins disposent de nouvelles informations pour convaincre les patients (et eux-mêmes) que les antibiotiques prescrits pour les infections mineures des voies respiratoires supérieures doivent être réservés aux cas où nous en avons vraiment besoin. Les chercheurs et les décideurs devraient utiliser davantage les études d’observation pour identifier les causes environnementales et de mode de vie de la maladie, un rapport des principaux scientifiques britanniques recommandé cette semaine. Mais la conception des études doit être améliorée pour une meilleure compréhension des voies de causalité, dit-il. L’étude a évalué les données probantes sur l’utilisation et l’interprétation de la recherche dans le domaine, a examiné la documentation et a tenu des ateliers auxquels ont participé un large éventail de parties intéressées. “ La preuve est claire, ” le rapport dit. “ Les influences environnementales sont à la fois fortes et importantes dans les processus causaux menant aux maladies les plus courantes. Néanmoins, les connaissances sur les spécificités des influences environnementales, et des voies biologiques par lesquelles elles exercent leurs effets causaux, sont décidément limitées. Les auteurs, un groupe de travail de l’Académie des sciences médicales (un groupe Des scientifiques des hôpitaux, du monde universitaire, de l’industrie et de la fonction publique), avertis, et à peine un jour se passe sans un nouveau rapport d’étude prétendant avoir découvert une nouvelle cause environnementale importante de la maladie. “ C’est que peu de ces résultats sont confirmés par des recherches ultérieures, et, parfois, de nouvelles études trouvent même le contraire. Si plusieurs de ces affirmations causales s’avèrent erronées, comment devrions-nous décider quoi croire et quand agir? ” On a trop insisté sur la tentative d’identifier la cause unique “ ” de la maladie, le rapport dit. Le groupe de travail a estimé que ce type de recherche ne répondait pas à la bonne question, car la plupart des maladies communes impliquent plusieurs causes environnementales et génétiques. Au lieu de cela, les chercheurs devraient se demander si un facteur environnemental spécifique a un véritable effet causal. Les auteurs ont donné des exemples d’études de recherche non expérimentales qui ont fait des déclarations trompeuses sur les causes, y compris la constatation que la consommation de caféine pendant la grossesse augmente le risque de faible poids à la naissance. Le groupe de travail dit que la priorité devrait être donnée à des conceptions de recherche de haute qualité qui pourraient aider à identifier les composants environnementaux des voies causales qui mènent à la maladie. Ce type de recherche observationnelle peut apporter une contribution importante à la formulation de la politique de santé publique et au traitement de patients individuels, conclut le rapport. Cependant, les décideurs doivent évaluer la force et la fiabilité des preuves avant de les utiliser pour élaborer des politiques publiques et intégrer des étapes pilotes dans la mise en œuvre de toutes les nouvelles politiques. Michael Rutter, vice-président de l’académie et président du groupe de travail, a déclaré: # x0201c Les décideurs doivent souvent prendre très rapidement des décisions en matière de santé publique, en utilisant les données probantes existantes plutôt qu’en attendant d’autres recherches. Il est donc impératif qu’un pilotage rigoureux soit inclus dans la mise en œuvre des nouvelles politiques et pratiques. Un tel pilotage peut indiquer l’opportunité de modifier la nouvelle politique et, parfois, même la nécessité d’une refonte complète. ” Le groupe a établi de nouvelles lignes directrices pour améliorer la qualité de la recherche sur les causes environnementales de la maladie, qui comprennent les mérites relatifs et les limites des différents modèles de recherche et la planification pour obtenir les meilleurs groupes possibles pour la comparaison. Les analyses devraient être planifiées pour éviter le dragage ultérieur des données et devraient être alimentées statistiquement de manière adéquate. Les chercheurs devraient porter une attention particulière à d’autres recherches lorsqu’ils signalent des résultats et devraient résister à toute pression. . . Les conférences des Nations Unies sur les changements climatiques mettront à l’épreuve l’engagement des pays en faveur de la santé publique